จากโอกาสเป็นวิกฤต ‘เจอจ่ายจบ’ สะเทือนวงการประกัน ผู้บริโภคดูแลตัวเองอย่างไร

“…การจะบอกเลิกสัญญาหรือยื่นข้อเสนอเปลี่ยน จะต้องได้รับการยินยอมทั้ง 2 ฝ่าย การไม่ระบุเงื่อนไขบางประการ อย่างการคงสิทธิเดิม ถือว่าส่อเจตนาปกปิด เป็นการละเมิดสิทธิผู้บริโภคตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้บริโภค 2522 ว่าจะต้องเปิดเผยข้อมูลต่อผู้บริโภคให้ครบถ้วน ซึ่งการเกิดเหตุการณ์แบบนี้แสดงให้เห็นถึงความอ่อนแอของระบบประกัน รวมถึง คปภ.ที่ไม่สามารถกำกับดูแลและส่งเสริมพัฒนาธุรกิจ เพื่อคุ้มครองประชาชนให้ได้รับสิทธิประโยชน์จากประกันได้อย่างมีประสิทธิภาพเท่าที่ควร…”

ท่ามกลางการระบาดของโควิด ธุรกิจประกันภัยมองเป็นโอกาสหวังสร้างรายได้ ด้วยกรมธรรม์ประกันโควิดชนิด 'เจอจ่ายจบ'

แต่ด้วยสถานการณ์ยืดเยื้อการระบาดใหญ่ถึง 3 ระลอกทำให้มีผู้ติดเชื้อภายในประเทศมากขึ้น และดูเหมือนสงครามนี้จะยังไม่มีที่สิ้นสุดจนสร้างแรงสั่นสะเทือนไปทั่ววงการประกันภัย

จากข้อมูลของคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เปิดเผยว่า ยอดขายประกันโควิดปี 2563 - ส.ค.2564 มียอดกรมธรรม์สะสมสูงถึง 39.86 ล้านฉบับ เบี้ยประกันภัยสะสมรวม 11,250 ล้านบาท

และบริษัทประกันภัยมียอดขายประกันโควิดแบบเจอจ่ายจบประมาณ 10 ล้านกรมธรรม์ จากจำนวนกรมธรรม์ทั้งหมด 44 ล้านกรมธรรม์ ขณะที่ยอดเคลมประกันในช่วงที่มีการระบาดเพิ่มขึ้นรุนแรงในไทยเพิ่มขึ้นรายเดือน

• คปภ.ยันห้ามยกเลิกประกันโควิด 'เจอจ่ายจบ' ต้องรับการยินยอมทั้ง 2 ฝ่าย

ส่งผลต่อระบบการเคลมประกันล่าช้า และหลายบริษัทประสบปัญหาสภาพคล่อง โดยเมื่อวันที่ 15 ต.ค.2564 บริษัท เอเชียประกันภัย 1950 จำกัด (มหาชน) ถูกเพิกถอนใบอนุญาตประกอบธุรกิจประกันวินาศภัย ต้องใช้เงินกองทุนประกันวินาศภัย จ่ายค่าสินไหม 

ล่าสุดเกิดกรณี บริษัท เดอะวัน ประกันภัย จำกัด (มหาชน) ส่ง SMS แจ้งขอยกเลิกกรมธรรม์เจอจ่ายจบ ขอปรับเปลี่ยนความคุ้มครองโควิดรูปแบบอื่น โดยอ้างว่าขณะนี้มีจำนวนตัวเลขผู้ติดเชื้อเพิ่มขึ้นถึง 300 เท่า จึงเสนอให้สิทธิผู้เอาประกันเปลี่ยนกรมธรรม์เป็นฉบับใหม่ บอกยกเลิกกรมธรรม์ฉบับเดิม 

ให้สามารถเปลี่ยนมาใช้ความคุ้มครองเฉพาะเจ็บป่วยขั้นสุดท้าย หรือโคม่า ด้วยทุนประกันภัย 5 เท่า หรือเปลี่ยนเป็นกรมธรรม์อุบัติเหตุ ให้ความคุ้มครอง 10 เท่า หรือบอกยกเลิกกรรมธรรม์ จะคืนเบี้ยให้ 100% ไม่หักระยะเวลาคุ้มครอง หรือนำเบี้ยที่ได้มาซื้อประกันอื่นของบริษัท โดยจะลดให้ 2 เท่าของเงินเบี้ยที่ได้คืน และหากไม่เลือกภายใน 7 วันจะถูกเลือกให้อัตโนมัติ

จนเกิดกระแสวิพากษ์วิจารณ์จากประชาชนมากมายถึงสิทธิที่ไม่สามารถเลือกได้ตามสมัครใจ หรือไม่สามารถเลือกคงสิทธิเดิมได้

จึงเป็นที่มาให้ คปภ.ออกมาแถลงชี้แจง เมื่อ 15 พ.ย.ที่ผ่านมา ว่า บริษัทประกันภัย ห้ามยกเลิกเงื่อนไขการใช้สิทธิบอกเลิกกรมธรรม์ประกันโควิด แต่สามารถเสนอทางเลือกเปลี่ยนประกันโควิดชนิดใหม่ได้ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความสมัครใจของลูกค้าเท่านั้น

โดย นายอดิศร พิพัฒน์วรพงศ์ ผู้ช่วยเลขาธิการ สายกฎหมายและคดี สำนักงาน คปภ. กล่าวเปิดเผย สำนักข่าวอิศรา (www.isranews.org) ว่า กรณีมียอดเคลมประกันโควิดเพิ่มขึ้นนั้น จะมีเพียงบริษัทประกันภัยบางแห่งที่มีปัญหาอุปสรรค อาจจ่ายล่าช้า เพราะแต่เดิมมาด้วยจำนวนเคสที่มีมากขึ้นจนสะสม ทำให้มีปัญหาเรื่องสภาพคล่องในการหาเงินเข้ามาจ่ายค่าสินไหมทดแทนประกันภัย เนื่องจากการขอเคลมประกันโควิดจะรวดเร็วกว่าประกันประเภทอื่นๆ คือ เมื่อเจอว่าป่วยโควิด บริษัทประกันภัยก็จะจ่ายเลย ไม่เหมือนกับประกันภัยรถยนต์ที่กว่าจะมีการขอเคลมแล้วซ่อมรถเสร็จ หรือประกันอัคคีภัยต้องมีการประเมิน มีการก่อสร้างก่อน

อย่างไรก็ตาม ตอนนี้หลายๆ บริษัทประกันภัยก็มีการเพิ่มทุนเข้ามาเป็นระยะๆ เตรียมพร้อมรับมือให้สอดคล้องกับความผันผวนของสถานการณ์โควิด ซึ่งปัจจุบันมี 3 บริษัทประกันภัยที่ คปภ.เข้าไปกำกับดูแลและออกประกาศผ่อนผันการจ่ายเคลมประกันโควิด เพื่อสร้างความยืดหยุ่นและเพื่มสภาพคล่องทางการเงินที่จะนำมาจ่ายค่าสินไหมทดแทนให้แก่ผู้เอาประกันภัยได้เพิ่มสูงขึ้น นอกจากนี้ ก็มีการรับฟังข้อเสนอของภาคธุรกิจอื่นๆ เพื่อเข้าไปช่วยเหลือด้วย ทั้งนี้ยืนยันว่าทุกการช่วยเหลือจะรักษาไว้ซึ่งสิทธิประโยชน์ของประชาชน

นายอดิศร พิพัฒน์วรพงศ์ ผู้ช่วยเลขาธิการ สายกฎหมายและคดี สำนักงาน คปภ.

คปภ.ส่งทีมกำกับให้จ่ายค่าสินไหมเร็วที่สุด 

สำหรับภาพรวมในการจ่ายค่าสินไหมทดแทนประกันโควิด นายอดิศร กล่าวว่า จากการรับฟังความเห็นจากสื่อมวลชนและประชาชน พบมีบริษัทกลุ่มนึงที่ยังสามารถจ่ายค่าสินไหมทดแทนได้รวดเร็ว ใช้เวลาเพียง 1-2 วันเท่านั้น และอีกกลุ่มที่มีปัญหาเรื่องการบริหารจัด ก่อให้เกิดการพิจารณาหรือจ่ายล่าช้า โดยอ้างว่า พนักงานไม่เพียงพอ หรือพนักงานติดโควิดบ้าง หรือขาดสภาพคล่องในการหาเงิน 

“คปภ.ได้ส่งทีมเจ้าหน้าที่เข้าไปพูดคุยกับบริษัทที่ประสบปัญหาโดยตรง มีการประชุมกันทุกอาทิตย์ เพื่อจัดลำดับและไล่เรียงให้มีการจ่ายค่าสินไหมทดแทนได้เร็วขึ้น จากเดิมที่แต่ละบริษัทเคยพิจารณาการจ่ายค่าสินไหมเป็นรายๆ ตอนนี้ คปภ.ได้เข้าไปดูแลร่วมกับบริษัทประกันภัยให้มีการนัดพิจารณาเป็นล็อตๆ ครั้งละ 100-200 คนแล้ว เพื่อให้ประชาชนได้รับค่าสินไหมทดแทนเร็วที่สุดและได้รับการบริการเป็นลำดับตามที่ควรจะเป็น” นายอดิศร กล่าว

ระบบประกันภัยมั่นคง รองรับความเสี่ยงของทุกคนได้

นายอดิศร กล่าวอีกว่า รอบนี้ความเสี่ยงของระบบประกันภัยเกิดขึ้นเฉพาะผู้รับประกันโควิด ซึ่งมากน้อยแตกต่างกันในแต่ละบุคคล แต่ภาพรวมของธุรกิจ ยังมีบริษัทประกันภัยที่เข้มแข็ง เราเชื่อมั่นว่าธุรกิจประกันภัยยังมีความมั่นคง สามารถรองรับความเสี่ยงทั้งหลายจากประชาชนทุกคนได้ 

“บทบาทหน้าที่หลักของ คปภ. คือ การกำกับให้บริษัทประกันภัยมีความมั่งคง มีสภาพคล่อง และมีพฤติกรรมที่ดีต่อผู้บริโภค ดังนั้นหากบริษัทใดมีปัญหาเรื่องสภาพคล่อง เราจะเข้าไปแทรกแซงในลักษณะต่างๆ ส่วนในเรื่องของพฤติกรรมต่อผู้บริโภค เรามีเป้าหมายหลักว่าประชาชนทุกคนจะต้องได้รับความคุ้มครองอย่างเหมาะสมตามประกันภัยที่ซื้อ ถ้าจะมีการตกลงขอเปลี่ยนแปลงใดๆ ต้องได้รับการยินยอมจากผู้เอาประกัน ถ้าไม่เราจะดูแลผู้เอาประกันให้ได้รับความคุ้มครองตามเดิม” นายอดิศร กล่าว

เตือน บ.เดอะวันฯหากมีเจตนาบังคับ พร้อมลงโทษ

นายอดิศร กล่าวถึงกรณี บริษัท เดอะ วัน ประกันภัย จำกัด (มหาชน) ส่ง SMS เสนอข้อแลกเปลี่ยนความคุ้มครองของประกันโควิดชนิดเจอจ่ายจบว่า คปภ.ได้สอบสวนพฤติกรรมของบริษัท พบว่าภายใน SMS นั้นยังขาดความชัดเจน แต่ไม่มีข้อความเชิงบังคับ ส่วนข้อเสนอเปลี่ยนแปลงนั้น เดิมเบี้ยประกันโควิดชนิดเจอจ่ายจบ มีมูลค่า 500 บาท ทุนประกัน 100,000 บาท แต่ทางเลือกอื่น เช่น การเปลี่ยนกรมธรรม์อุบัติเหตุ ให้ความคุ้มครอง 10 เท่า ตรงนี้คาดว่าเบี้ยประกันมีมูลค่าอยู่ที่ 1,400-1,500 บาท 

แสดงให้เห็นบริษัทยอมเสนอเบี้ยสูงกว่า เพื่อเพิ่มสภาพคล่องให้ตัวเอง เพราะการคุ้มครองประกันอุบัติเหตุ การเคลมประกันจะใช้เวลามากกว่าการเคลมประกันโควิด อย่างไรก็ตาม บริษัท เดอะ วัน ประกันภัย ยืนยันว่าไม่มีเจตนาจะบังคับหรือเปลี่ยนแปลงโดยผู้บริโภคไม่สมัครใจ 

ซึ่ง คปภ.ได้แนะนำให้เพิ่มความชัดเจนในการส่งข้อเสนอเปลี่ยนแปลงสำหรับผู้เอาประกันแล้ว และเน้นย้ำว่าหากบริษัทมีเจตนาบังคับหรือเปลี่ยนแปลงใดๆ โดยผู้บริโภคไม่สมัครใจ จะถูกลงโทษตามคำสั่งนายทะเบียนที่ 38/2564 เรื่องให้ยกเลิกเงื่อนไขการใช้สิทธิบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยโดยบริษัทในกรมธรรม์ประกันภัยโควิด ซึ่งยังมีผลบังคับใช้อยู่ 

แผนเชิงรุกรับมือวิกฤตโควิด

สถานการณ์โควิดเป็นภัยที่เกิดขึ้นใหม่ ประกันโควิดเกิดขึ้นภายใต้เจตนากับความต้องการบริหารความเสี่ยงมาเจอกัน คือ คนรู้สึกว่าไม่ปลอดภัย และต้องการบริหารความเสี่ยง ส่วนบริษัทประกันภัยเองก็พยายามที่จะตอบโจทย์นี้ ทำให้ภัยที่เกิดขึ้นใหม่นี้เป็นการทดลอง ซึ่งแต่ละบริษัทจะจัดตั้งคณะกรรมการขึ้นมาเพื่อวิเคราะห์ แก้ไขปัญหา และติดตามการรับประกันของบริษัท

นายอดิศร กล่าวว่า ทาง คปภ.จึงเตรียมมาตรการเชิงรุกหลายอย่าง ซึ่ง คปภ.จะติดตามคณะกรรมการของแต่ละบริษัทว่าการรับประกันประเภทใหม่ๆ มีผลการรับประกันอย่างไรบ้าง และส่วนของการบอกเลิกสัญญาต่อไปจะมีข้อกำหนดเพื่อความชัดเจนมากขึ้น ซึ่งจะเขียนในกรมธรรม์ต่อไป 

ส่วนมาตรการทางกฎหมายในการขอให้หยุดขายประกันนั้น ปัจจุบัน คปภ.ได้เตือนให้แต่ละบริษัทประเมินความเสี่ยงอยู่ตลอด แต่ไม่มีอำนาจในการระงับได้ เพราะจะส่งผลกระทบต่อบริษัทประกันภัยมาก แต่ต่อไป คปภ.จะเสนอบอร์ดให้มีอำนาจชะลอการขายประกันความเสี่ยงใหม่ โดยอาจขอให้ชะลอการขายบางช่องทาง หรือขอให้ชะลอการขายประกันประเภทใดประเภทหนึ่ง เพื่อประเมินความเสี่ยง เพราะหากบริษัทประกันกันภัยได้รับผลกระทบ ผู้บริโภคจะได้รับผลกระทบด้วย

“แผนเชิงรุกต่างๆ คปภ.เราเริ่มทำแล้วอย่างเป็นขั้นเป็นตอน อย่างฝ่ายกฎหมายเราก็มีการร่างกฎหมายเสนอบอร์ดให้มีอำนาจชะลอการขายประกันความเสี่ยงใหม่แล้ว คาดว่าช่วงสิ้นปีนี้หรือต้นปีหน้าจะมีกฎหมายเข้ามาควบคุมเรื่องนี้โดยเฉพาะ” นายอดิศร กล่าว

นายอดิศร กล่าวทิ้งทายอีกว่า คปภ.เราพยายามที่จะรักษาสมดุลและดูแลคุ้มครองผู้บริโภค ซึ่งเราได้เปิดศูนย์ร้องเรียนสำหรับผู้เอาประกันโควิดโดยเฉพาะเชื่อมโยงทั่วประเทศ และเพิ่มช่องทางต่างๆให้ประชาชนเข้ามาร้องเรียนได้ง่าย พร้อมสร้างระบบบริหารการจ่ายค่าสินไหมผู้เอาประกันโควิด โดยดึงข้อมูลเป็นล็อตๆ เพิ่มความรวดเร็ว จึงขอให้ทุกคนมั่นใจในการทำงานของเรา ยืนยันว่าเรางานในฐานะเจ้าหน้าที่ของรัฐเพื่อดูแลคุ้มครองประชาชน

กฎหมายคุ้มครองสิทธิผู้บริโภค

ด้าน นายอิฐบูรณ์ อ้นวงษา รองเลขาธิการ สภาองค์กรของผู้บริโภค (สอบ.) กล่าวถึงกฎหมายคุ้มครองผู้เอาประกันว่า มีกฎหมายแทนผู้บริโภค ซึ่ง สอบ.สามารถใช้อำนาจหน้าที่ปกป้อง และเพื่มอำนาจต่อรองให้ผู้บริโภคได้ เมื่อถูกละเมิดสิทธิ เช่น การเข้าร่วมฟ้องร้องดำเนินคดี เป็นต้น

การละเมิดสิทธิของผู้เอาประกันในปัจจุบัน ส่วนใหญ่จะเจอในรูปแบบบริษัทประกันภัยให้ข้อมูลไม่ครบถ้วน นำเสนอเพียงบางส่วนที่เป็นส่วนที่ดี ทำให้ผู้เอาประกันสับสน หลายคนตัดสินผิด เสียสิทธิประโยชน์เดิม และสร้างความยุ่งยากในการขอคงสิทธิ

“การจะบอกเลิกสัญญาหรือยื่นข้อเสนอเปลี่ยน จะต้องได้รับการยินยอมทั้ง 2 ฝ่าย การไม่ระบุเงื่อนไขบางประการ อย่างการคงสิทธิเดิม ถือว่าส่อเจตนาปกปิด เป็นการละเมิดสิทธิผู้บริโภคตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้บริโภค 2522 ว่าจะต้องเปิดเผยข้อมูลต่อผู้บริโภคให้ครบถ้วน ซึ่งการเกิดเหตุการณ์แบบนี้แสดงให้เห็นถึงความอ่อนแอของระบบประกัน รวมถึง คปภ.ที่ไม่สามารถกำกับดูแลและส่งเสริมพัฒนาธุรกิจ เพื่อคุ้มครองประชาชนให้ได้รับสิทธิประโยชน์จากประกันได้อย่างมีประสิทธิภาพเท่าที่ควร” นายอิฐบูรณ์ กล่าว

อย่างไรก็ตามด้วยเทคโนโลยีที่เติบโตอย่างก้าวกระโดด ทำให้ปัจจุบันการละเมิดสิทธิของผู้บริโภคเกิดได้เร็วมาก โดยเฉพาะระบบออนไลน์ ดังนั้นการป้องกันสิทธิของผู้เอาประกันควรจะได้รับการแก้ไขเร็วตามไปด้วย ซึ่ง คปภ.และหน่วยงานอื่นที่เกี่ยวข้องควรจะรีบออกข้อมูลให้ความรู้โดยเร็วเมื่อเกิดปัญหา 

ส่วน กรณีผู้เอาประกันเข้าใจผิดพลาด เลือกข้อเสนอของบริษัทที่ขอเปลี่ยนกรมธรรม์ชนิดเจอจ่ายจบ โดยไม่บอกข้อมูลให้ครบถ้วนไปแล้ว และอยากกลับไปใช้สัญญาเดิม เบื้องต้นสภาองค์กรของผู้บริโภคได้จัดทำแบบฟอร์มยกเลิกการเลือกเงื่อนไขกรมธรรม์ ซึ่งสามารถเข้าไปกรอกรายละเอียดได้ที่ https://bit.ly/3qCLYs9

ทั้งนี้ นายอิฐบูรณ์ กล่าวถึงกรณีพบการจ่ายค่าสินไหมช้าว่า ประชาชนสามารถยื่นหนังสือร้องเรียนไปยัง คปภ.ได้ หากพบการจ่ายค่าสินไหมทดแทนล่าช้ากว่ากำหนด 15-30 วัน หรือไม่เป็นไปตามแผนที่กำหนด จะถือว่าเป็นการประวิงเวลา เป็นการละเมิดสิทธิผู้บริโภค ทั้งนี้หากร้องเรียนเข้าไปแล้วที่ คปภ.แต่ไม่มีความคืบหน้า ก็สามารถร้องมาที่ สอบ.ได้ 

นายอิฐบูรณ์ อ้นวงษา รองเลขาธิการ สภาองค์กรของผู้บริโภค (สอบ.)

ร้องอิศรา รักษาแบบ Home Isolation แต่เบิกไม่ได้

นอกจากปัญหาประกันภัยโควิดชนิดเจอจ่ายจบ ทำหลายบริษัทขาดสภาพคล่องแล้ว จนเกิดวิกฤตการณ์ของบริษัทประกันภัย บางรายถูกเพิกถอนใบอนุญาตประกอบธุรกิจ หรือบางรายต้องตั้งข้อเสนอแลกเปลี่ยนกรมธรรม์ฉบับใหม่ ยังกระทบไปถึงผู้บริโภคหลายรายในการขอเคลมประกัน ที่พบการตั้งเงื่อนไขให้ยุ่งยากซับซ้อนและใช้ระยะเวลานานในการพิจารณา

ซึ่ง น.ส.กชพรรณ วงษ์หาญ หนึ่งในผู้ร้องเรียนที่แจ้งเรื่องราวเข้ามายังสำนักข่าวอิศรา เปิดเผยว่า ตนเองและครอบครัวรวม 8 ราย ได้ซื้อประกันภัยกับบริษัทประกันภัยแห่งหนึ่งในราคาเบี้ยประกัน รายละ 900 บาท ตั้งแต่วันที่ 28 เม.ย.2564 มีระยะคุ้มครอง 1 ปี และมีข้อตกลงคุ้มครอง 4 ข้อ ดังนี้

1. ผลประโยชน์ภาวะโคม่า จากการป่วยโควิด จำนวนเงินเอาประกัน 1,500,000 บาท

2. ค่ารักษาโควิดแบบจ่ายจริงต่อปี จำนวนเงินเอาประกัน 70,000 บาท

3. ผลประโยชน์การชดเชยรายได้ระหว่างการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลจากโควิด สูงสุดไม่เกิน 15 วันต่อปีกรมธรรม์ประกันภัย จำนวนเงินเอาประกัน 1,000 บาท

4. ผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน กรณีได้รับผลกระทบจากการฉีดวัคซีนป้องกัยโควิด ภายใน 90 วัน นับจากวันฉีดวัคซีน จำนวนเงินเอาประกัน 50,000 บาท

ต่อมาพบว่าตัวเองและครอบครัวมีผู้ติดโควิดรวม 7 ราย เมื่อ ส.ค.2564 และเข้าสู่ระบบการรักษาตัวแบบกักตัวที่บ้าน หรือ Home Isolation เพราะเตียงภายในโรงพยาบาลเต็ม หลังจากอาการป่วยหายแล้วจึงขอยื่นเคลมประกัน โดยแนบเอกสารข้อมูลส่วนตัว ใบกรอกเคลมประกัน และใบรับรองความเห็นแพทย์ที่ระบุว่า พบการติดโควิด และแพทย์มีความเห็นให้พิจารณาการรักษาแบบกัดตัวที่บ้านเป็นเวลา 15 วัน

แต่บริษัทประกันดังกล่าวปฏิเสธ โดยอ้างว่า ไม่สามารถพิจารณาค่าทดแทนตามที่เรียกร้องได้ เนื่องด้วยไม่พบว่าแพทย์วินิจฉัยว่าการเจ็บป่วยที่เรียกร้องนี้ จะต้องได้รับการรักษาเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ (ไม่มีเตียง) จึงไม่เป็นไปตามเงื่อนไขของ คปภ.

ทั้งนี้ บริษัทประกันฯได้แนบเอกสารแบบสอบถามแพทย์ผู้รักษาเพื่อให้นำส่งข้อมูลอีกครั้ง โดยระบุว่า หากผู้เอาประกันประสงค์ให้บริษัททบทวนการพิจารณาใหม่ โดยต้องระบุตอบคำถามเพิ่มเติมว่า ผู้ป่วยมีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องรักษาตัวแบบผู้ป่วยในหรือไม่ อย่างไร , ความจำเป็นทางการแพทย์ ผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาตัวแบบผู้ป่วยใน และเหตุผลใดที่ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาแบบกักตัวที่บ้าน

น.ส.กชพรรณ กล่าวอีกว่า ที่ตนเองและครอบครัวเลือกทำบัตรโควิดในราคาเบี้ยประกันดังกล่าว เพราะหวังจะได้รับการคุ้มครอง ได้รับสิทธิประโยชน์เมื่อติดโควิดอย่างครอบคลุม แต่ด้วยสถานการณ์โควิดภายในจังหวัดที่ตนเองอยู่ขณะนั้น เตียงเต็ม มีผู้ป่วยจำนวนมาก โรงพยาบาลมีความจำเป็นไม่ให้เข้าไปรักษาภายในโรงพยาบาล ตนเองและครอบครัวจึงไม่ได้รักษาภายในโรงพยาบาล กลับถูกปฏิเสธ แม้จะมีใบรับรองจากแพทย์แล้วก็ตาม และเมื่อพยายามจะโทรศัพท์ติดต่อบริษัทประกัน หรือร้องเรียนหน่วยงานภาครัฐตั้งแต่ 10 ก.ย.เป็นต้นมา แต่สายโทรศัพท์ก็ไม่ว่างตลอด 

คอลเซ็นเตอร์ คปภ.แจงผู้ป่วย HI-CI ได้รับเงินเคลมบางกรณี

สำนักข่าวอิศรา ได้สอบถามคอลเซนเตอร์ของ คปภ. ได้รับข้อมูลชี้แจงว่า กรณีเป็นผู้ป่วยรักษาแบบกักตัวที่บ้าน ตามกรมธรรม์ประกันภัยสำหรับผู้ติดเชื้อโควิดจะสามารถเคลมค่าชดเชยรายวันได้ บางกรณีเท่านั้น คือ ต้องเป็นผู้ที่มีอายุ 60 ปีขึ้นไป มีภาวะอ้วน หรือมีโรคประจำตัว ได้แก่ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคไตเรื้อรัง โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ รวมทั้งโรคอื่นๆ ตามดุลพินิจของแพทย์ โดยต้องปรากฏว่าไม่มีสถานพยาบาลรับรอง

เนื่องจากเงื่อนไขตามกรมธรรม์โควิดปัจจุบัน ค่าชดเชยรายวัน จะให้เฉพาะกรณีผู้ป่วยในโรงพยาบาลไม่ครอบคลุมผู้ป่วย Home Isolation (HI) หรือ Community Isolation (CI) นอกจากนี้การแปลความให้ขยายความคุ้มครองไปยังผู้ที่ไม่ใช่ผู้ป่วยในต้องกระทำเท่าที่จำเป็นเพื่อไม่ให้มีการเคลมเกินสิทธิที่พึงมีตามเงื่อนไขการคุ้มครองในกรมธรรม์ ผู้ที่สมควรได้รับความคุ้มครองควรเป็นผู้ที่เสมือนเป็นผู้ป่วยในตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด และป้องกันปัญหาการฉ้อฉลประกันภัย ทั้งนี้คำสั่งดังกล่าวครอบคลุมความคุ้มครองผู้เอาประกันทั้งก่อนและหลัง 29 ก.ค.2564 ด้วย

ซึ่งทีมงานคอลเซ็นเตอร์ คปภ.ได้แนะนำให้มีการส่งเอกสารที่แพทย์ระบุถึงความจำเป็นในการรักษาตัวแบบกักตัวที่บ้าน พร้อมคำแนะนำดุลยพินิจของแพทย์อีกครั้ง ว่าเป็นไปตามหลักเกณฑ์ผู้ป่วยในหรือไม่ เพื่อขอเคลมค่าชดเชยรายวันอีกครั้ง ยืนยันว่าจะคุ้มครองให้ผู้บริโภคได้รับสิทธิประโยชน์อย่างเป็นธรรม

สิ่งที่เกิดขึ้นเหล่านี้ในช่วงวิกฤตโควิด เป็นปรากฏการณ์ใหม่ที่ต่างส่งผลกระทบสะเทือนไปทั้งตัวบริษัทประกันภัยและผู้บริโภค อย่างไรก็ตาม แนวทางในการเยียวยาหรือจ่ายค่าสินไหมทดแทนประกันโควิดในปัจจุบันดูมีเงื่อนไขซับซ้อนและยุ่งยาก ซึ่งผู้บริโภคอาจต้องพบเจอ ซึ่งเป็นที่น่าติดตามกันต่อไปว่าเราจะต้องวางแผนชีวิตอย่างไรต่อจากนี้

#กดคลิก ติดตาม ส่งแชร์ข่าวอิศรา ได้ที่นี่  https://www.facebook.com/isranewsfanpage