"...การตรวจสอบเวชระเบียนประเภทผู้ป่วยในกรณีโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง (AdjRW≥2) จากการสอบทานข้อมูลตั้งแต่ปี พ.ศ. 2558 – 2562 พบว่ามีการสุ่มตรวจสอบเพียงร้อยละ 3.13 ของจำนวนเวชระเบียนทั้งหมด และจำนวนที่สุ่มตรวจสอบลดลงทุกปี ทั้งนี้ จากผลการสุ่มตรวจสอบพบว่า มีจำนวนเงินที่ต้องเรียกคืน รวมจำนวนถึง 2,499.27 ล้านบาท แต่ สปส. สามารถเรียกเงินคืนได้แล้วเป็นเงินจำนวน 162.33 ล้านบาท หรือคิดเป็นร้อยละ 6.50 ของจำนวนเงินที่ต้องเรียกคืน จากการตรวจสอบข้อมูลผลการตรวจสอบเวชระเบียนของสถานพยาบาลคู่สัญญา จำนวน 12 แห่ง พบว่า มีสถานพยาบาลคู่สัญญาจำนวน 8 แห่ง ต้องถูกเรียกเงินคืนรวมจำนวน 843.32 ล้านบาท และบางแห่งปรากฏการเรียกเงินคืนสูงถึง 123.27 ล้านบาท..."
............................
ปัญหาการเบิกจ่ายเงินงบประมาณที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลของหน่วยงานภาครัฐ ที่สุ่มเสี่ยงต่อการรั่วไหลในการใช้จ่ายเงินงบประมาณของภาครัฐ และเกิดการเสียโอกาสต่อการใช้จ่ายเงินของสถานพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการ
นอกจากปัญหาที่เกิดขึ้นในระบบหลักประกันสุขภาพ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ของ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และระบบหลักประกันสุขภาพ สวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ ตามรายงานผลการตรวจสอบของสำนักงานการตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.) ที่สำนักข่าวอิศรา (www.isranews.org) นำมารายงานไปแล้ว
- หน่วยบริการ สปสช. 5 ปี ออกเวชระเบียนไม่ถูกต้อง 4.8 แสนฉบับ-เจอเรียกเงินคืน 1.9 พันล.
- เปิดรายงาน สตง. สอบระบบเงินเวชระเบียน-มาตรฐานหน่วยบริการ สปสช. 5 ปี ปัญหาเพียบ
- สปสช.แจงปัญหาเวชระเบียนเรียกเงินคืน1.9 พันล.ทำระบบใหม่แล้ว ประเดิมงานจ่าย ATK 16 ก.ย.นี้
- ขุดต่อ! สตง.สอบระบบหลักประกันสุขภาพ ขรก. สถานพยาบาลเบิกเงินไม่ถูกต้อง เรียกคืน 414.32 ล.
ล่าสุด ระบบหลักประกันสุขภาพกองทุนประกันสังคมและกองทุนเงินทดแทน ที่อยู่ในความดูแลของสำนักงานประกันสังคม (สปส.) ก็ถูกตรวจสอบพบปัญหาเช่นกัน
ในรายงานผลการตรวจสอบ สตง. ระบุว่า จากการตรวจสอบผลสัมฤทธิ์และประสิทธิภาพการดำเนินงานระบบหลักประกันสุขภาพกองทุนประกันสังคมและกองทุนเงินทดแทน โดยตรวจสอบการดำเนินกิจกรรมหลัก ตั้งแต่ ปี พ.ศ. 2559 –2562 ของ สปส.ส่วนกลางสุ่มตรวจสอบ สปส.กทม. เขตพื้นที่/จังหวัด/สาขา (หน่วยปฏิบัติ) จำนวน 12 แห่ง และสถานพยาบาลคู่สัญญา จำนวน 24 แห่ง ในพื้นที่ 6 จังหวัด เพื่อทราบถึงผลการดำเนินงานรวมทั้งสภาพปัญหา ข้อจำกัด เป็นข้อมูลให้หน่วยงานนำไปใช้ในการกำหนดนโยบายและวิธีการดำเนินงานเพื่อให้การแก้ไขปัญหามีประสิทธิภาพและเกิดผลสัมฤทธิ์ต่อไป
พบว่า ระบบการควบคุมและการติดตามตรวจสอบการขอรับประโยชน์ทดแทนอื่น และ เงินทดแทน และการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ของกองทุนประกันสังคมและ กองทุนเงินทดแทน มีจุดอ่อนหรือความเสี่ยงที่ยังไม่สามารถดำเนินการได้อย่าง ถูกต้องและเหมาะสม ดังนี้
@ การวินิจฉัยสั่งจ่ายเงินทดแทนและประโยชน์ทดแทนของหน่วยปฏิบัติมีความไม่ถูกต้องส่งผลทำให้การเบิกจ่ายเงินผิดพลาด
หน่วยปฏิบัติมีหน้าที่ตรวจสอบวินิจฉัยประโยชน์ทดแทนและเงินทดแทนของลูกจ้างผู้ประกันตนที่ขอรับสิทธิประโยชน์ ซึ่งสำนักสิทธิประโยชน์และสำนักงานกองทุนเงินทดแทน สปส. จะเป็นผู้สอบทานการตรวจสอบวินิจฉัยฯของหน่วยปฏิบัติ
จากการตรวจสอบข้อมูลตามรายงานผลการตรวจสอบวินิจฉัยประโยชน์ทดแทนของกองทุนประกันสังคม พบข้อมูลว่า การวินิจฉัยสั่งจ่ายประโยชน์ทดแทนและเงินทดแทนของหน่วยปฏิบัติหลายแห่งมีการคำนวณเงินที่จ่ายผิดพลาด คำนวณฐานเงินเดือนผิดพลาด จ่ายไม่ถูกต้องตามเงื่อนไขที่กำหนดไว้ รายละเอียดข้อมูลไม่ถูกต้อง และมีบางรายการที่มีการจ่ายซ้ำซ้อน เป็นต้น
จากการสัมภาษณ์ผู้บริหารและเจ้าหน้าที่ของหน่วยปฏิบัติที่สุ่มตรวจสอบจำนวน 12 แห่ง สรุปได้ว่าลูกจ้างผู้ประกันตนที่ขอเบิกประโยชน์ทดแทนและเงินทดแทนมีจำนวนมาก แต่ละกรณีที่ขอเบิกมีหลักเกณฑ์เงื่อนไขที่หลากหลายแตกต่างกัน ดำเนินการผ่านระบบบนเครื่องคอมพิวเตอร์เมนเฟรม (Sapiens System) ซึ่งเป็นระบบที่ไม่สามารถประมวลผลหรือกลั่นกรองการวินิจฉัยสั่งจ่ายแบบอัตโนมัติได้มีการบันทึกข้อมูลเข้าระบบเพื่อประกอบการพิจารณาหลายครั้งต่อ 1 รายการและการคำนวณบางรายการไม่สามารถทำได้โดยอัตโนมัติ เจ้าหน้าที่วินิจฉัยต้องเป็นผู้ดำเนินการแทนระบบ และยังพบว่ามีการจัดเก็บเอกสารในรูปแบบกระดาษ (Paper Work) การวินิจฉัยสั่งจ่ายประโยชน์ในแต่ละกรณีมีหลักเกณฑ์และเงื่อนไขเป็นจำนวนมากและมีการเปลี่ยนแปลงบ่อย แต่ระบบไม่สามารถแจ้งเตือนหรือกรองข้อมูลได้ว่าการวินิจฉัยดังกล่าว มีความเสี่ยงที่จะเกิดความผิดพลาด ไม่ถูกต้อง
เจ้าหน้าที่วินิจฉัย หรือผู้ที่อยู่ในตำแหน่งที่จะต้องสอบทานการวินิจฉัยของหน่วยปฏิบัติแต่ละแห่งมีจำนวนน้อยเพียง 1 – 2 คน ต่อ 1 หน่วยปฏิบัติ และมีปัญหาความรู้ความเข้าใจของเจ้าหน้าที่วินิจฉัยรวมทั้งการสับเปลี่ยนหมุนเวียนบุคลากรที่รับผิดชอบอยู่บ่อยครั้ง ตลอดจนฐานข้อมูลที่ไม่ถูกต้องและไม่เป็นปัจจุบัน
นอกจากนี้ จากการตรวจสอบผลการสอบทานการตรวจสอบวินิจฉัยสิทธิประโยชน์ดังนี้
- กรณีกองทุนประกันสังคม พบว่า ตั้งแต่ ปี พ.ศ. 2558 – 2562 หน่วยปฏิบัติไม่เคยได้รับการสอบทานการตรวจสอบวินิจฉัยประโยชน์ทดแทน มีจำนวน 99 แห่ง หรือคิดเป็นร้อยละ72.26 ของจำนวนหน่วยปฏิบัติทั้งหมด 137 แห่ง และจำนวนสูงสุดที่สามารถสอบทานการตรวจสอบของหน่วยปฏิบัติได้ 18 แห่ง หรือคิดเป็นร้อยละ 13.14 ของหน่วยปฏิบัติทั้งหมด ในปี พ.ศ. 2559 และจำนวนต่ำสุดที่สามารถสอบทานการตรวจสอบของหน่วยปฏิบัติได้ 2 แห่ง หรือคิดเป็นร้อยละ 1.46 ของหน่วยปฏิบัติทั้งหมด ในปี พ.ศ. 2560 และ 2561
- กรณีกองทุนเงินทดแทน พบว่า ตั้งแต่ ปี พ.ศ. 2561 – 2563 มีหน่วยปฏิบัติที่ไม่ได้รับการสอบทานการตรวจสอบวินิจฉัยเงินทดแทนจำนวน 39 แห่ง หรือคิดเป็นร้อยละ 28.47 ของจำนวนหน่วยปฏิบัติทั้งหมด
@ ผลการตรวจสอบการเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์ก่อนการเบิกจ่าย (Pre – audit)
พบข้อมูลธุรกรรมที่ไม่ผ่านการอนุมัติเบิกจ่ายได้เป็นจำนวนมากทุกปี
1.1 ผลการตรวจสอบการเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์ก่อนการเบิกจ่าย (Pre –audit) ของกองทุนประกันสังคม ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2558 – 2562 ที่ว่าจ้าง สกส. และ สปสช. พบธุรกรรมประกอบการขอเบิกจ่ายของสถานพยาบาลคู่สัญญา ไม่ผ่านการตรวจสอบ (Cancel : C) หรือถูกปฏิเสธการจ่ายเงิน (Deny : D) และการเบิกจ่ายเงินให้แก่สถานพยาบาลคู่สัญญามีความล่าช้า ในขณะที่รูปแบบวิธีการรายงานผลการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลไม่มีความชัดเจนของข้อมูลประกอบการเบิกจ่าย ดังนี้
- กรณีการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ตามภาระเสี่ยงและโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง (Adjusted Related Weight: AdjRW) มากกว่าหรือเท่ากับ 2 ในปี พ.ศ. 2558 – 2562 พบว่า มีจำนวน ธุรกรรมที่ไม่ผ่านเงื่อนไขการตรวจสอบ 5,126,363 ฉบับ หรือคิดเป็นร้อยละ 7.20 ของจำนวนธุรกรรม ที่เบิกจ่ายทั้งหมด 71,180,007 ฉบับ โดยธุรกรรมการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ที่ไม่ผ่านการตรวจสอบส่วนใหญ่อยู่ในธุรกรรมประเภทผู้ป่วยนอก
- กรณีการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์สำหรับการรักษาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิเศษเฉพาะทาง กรณีการทำหมันและกรณีอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง ในปี พ.ศ. 2558 – 2562 พบว่า ทุกปีมีจำนวนธุรกรรมที่ไม่ผ่านเงื่อนไขการตรวจสอบ 61,926 ฉบับ หรือคิดเป็นร้อยละ 7.35 ของจำนวนธุรกรรมที่เบิกจ่ายทั้งหมด 842,255 ฉบับ ทั้งนี้ มีการเบิกจ่ายเป็นจำนวนเงินรวม 476.34 ล้านบาท หรือคิดเป็นร้อยละ 5.39 ของจำนวนเงินค่าบริการทางการแพทย์ที่ขอเบิก และยังพบว่ามีธุรกรรมบางส่วนที่ถูกปฏิเสธการจ่าย
- สปส. จ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้สถานพยาบาลล่าช้า ในบางประเภทและรูปแบบวิธีการรายงานผลการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลไม่มีความชัดเจนในการแจ้งข้อมูลผลการเบิกจ่าย ได้แก่ กรณีการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ตามภาระเสี่ยง พบว่ามีความล่าช้าและเอกสารแสดงรายการเบิกจ่าย (Statement) ที่สถานพยาบาลได้รับจาก สปส.ไม่แสดงรายละเอียดค่าน้ำหนักคะแนนและรายละเอียดที่จำเป็น เพื่อใช้ในการสอบทานข้อมูลการจ่ายที่ถูกต้องได้เช่น กรณีการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลหรือผู้ประกันตนประเภทผู้ป่วยในด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงโดยกำหนดกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Groups: DRGs) ที่มีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (AdjRW≥2) พบว่า การจ่ายค่าบริการทางการแพทย์มีความล่าช้าไม่กำหนดรอบระยะเวลาในการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้สถานพยาบาลที่ชัดเจน โดยหลังได้รับเอกสารแสดงรายการเบิกจ่าย (Statement) จะต้องมีขั้นตอนการประมวลผลการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์อีกครั้งจาก สปส. ซึ่งมีความล่าช้าและสถานพยาบาลไม่ทราบวันเวลาที่แน่นอนในการจ่ายค่าบริการดังกล่าว และในกรณีงบประมาณคงเหลือไม่เพียงพอที่จะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ในอัตราที่กำหนด สปส. ได้นำเงินงบประมาณคงเหลือมาหารด้วยจำนวน AdjRW≥2 ที่ค้างจ่าย เพื่อคำนวณการจ่ายให้แก่สถานพยาบาลจึงทำให้การจ่ายเงินล่าช้า ทั้งนี้สปส. ไม่มีการชี้แจงรายละเอียดของวงเงินคงเหลือและรายละเอียดเงื่อนไขในการเฉลี่ยคืนให้แก่สถานพยาบาลทราบ และไม่ได้แจ้งกำหนดช่วงเวลาที่ชัดเจนในการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ในงวดดังกล่าวให้สถานพยาบาลทราบล่วงหน้า ทำให้สถานพยาบาลไม่สามารถประมาณการรายรับที่แน่นอนของสถานพยาบาลได้
นอกจากนี้ จากการตรวจสอบ พบว่า การบริหารจัดการข้อมูลเอกสารหลักฐานประกอบการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ของกองทุนประกันสังคม มีจุดอ่อนที่ส่งผลต่อความยุ่งยากในทางปฏิบัติของสถานพยาบาลคู่สัญญา เนื่องจากมีช่องทางและวิธีการจัดส่งข้อมูลที่แตกต่างกันแยกตามแต่ละรายการ และแบ่งตามหน่วยงานภายในที่รับผิดชอบของ สปส. หลายหน่วยงาน และการตรวจสอบการเบิกจ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนดไว้เบื้องต้น ไม่สามารถตรวจพบความผิดพลาดในการเบิกจ่ายได้อย่างมีประสิทธิภาพ
1.2 ระบบการบันทึกข้อมูลเอกสารหลักฐานธุรกรรมประกอบการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ของกองทุนเงินทดแทน พบว่า ข้อมูลหลักฐานการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ของกองทุนเงินทดแทนด้วยการใช้เอกสารประกอบการขอเบิกจ่ายทั้งหมด ไม่มีระบบโปรแกรมการบันทึกข้อมูลการเบิกจ่ายค่าบริการ โดยสถานพยาบาลต้องนำส่งเอกสารประกอบการเบิกจ่ายที่มีปริมาณมากไปยังหน่วยปฏิบัติ ทำให้เกิดความล่าช้าในการดำเนินการ โดยเฉพาะในขั้นตอนการวินิจฉัยเบิกจ่ายโดยเจ้าหน้าที่วินิจฉัยหรือคณะกรรมการตามหลักเกณฑ์หรือเงื่อนไขที่กำหนดแล้วแต่กรณี และในบางกรณีจะต้องมีการจัดส่งเอกสารเพิ่มเติมเพื่อประกอบการวินิจฉัยไปยังเจ้าหน้าที่วินิจฉัย โดยสถานพยาบาลไม่สามารถติดตามสถานะการเบิกจ่ายผ่านระบบออนไลน์หรือด้วยเทคโนโลยีที่เหมาะสมได้ ซึ่งปรากฏว่ามีกรณีที่จ่ายผิดพลาด ซ้ำซ้อน และเอกสารสูญหาย ประกอบกับเจ้าหน้าที่วินิจฉัยของหน่วยปฏิบัติขาดความรู้ความเชี่ยวชาญ หรือองค์ความรู้ที่เพียงพอเกี่ยวกับการตรวจสอบและวินิจฉัยข้อมูลจากเวชระเบียนโดยเฉพาะในโรคที่มีความซับซ้อน ทั้งนี้ การตรวจสอบการเบิกจ่ายเงินของหน่วยตรวจสอบกรณีกองทุนเงินทดแทน มีการตรวจสอบเฉพาะ Pre – audit เท่านั้น
1.3 ผลการตรวจสอบเวชระเบียนของสถานพยาบาลหลังการเบิกจ่าย (Post – audit) พบการบันทึกข้อมูลเวชระเบียนและการเบิกจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ไม่ถูกต้อง และยังไม่สามารถเรียกเงินคืนได้เป็นจำนวนมาก จากการตรวจสอบข้อมูลผลการตรวจสอบ Post – audit เวชระเบียน ตามประเภทค่าบริการทางการแพทย์ 3 รูปแบบ พบประเด็นความเสี่ยง ดังนี้
(1.) การตรวจสอบเวชระเบียนประเภทผู้ป่วยกรณีโรคที่มีภาระเสี่ยง พบว่า การบันทึกข้อมูลไม่ถูกต้อง และจำนวนเวชระเบียนที่สุ่มตรวจสอบลดลงทุกปี จากผลการตรวจสอบ Post – audit เวชระเบียนของผู้ป่วยกรณีโรคที่มีภาระเสี่ยงที่สุ่มตรวจสอบ ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2559 – 2562 จำนวนทั้งสิ้น 419,825 รายการ พบว่า มีการบันทึกข้อมูลเวชระเบียนที่ไม่ถูกต้อง จำนวนทั้งสิ้น 124,429 รายการหรือคิดเป็นร้อยละ 30.28 ของจำนวนเวชระเบียนที่สุ่มตรวจสอบ และในปี พ.ศ. 2561 และ พ.ศ. 2562 มีจำนวนลดลงจากปีก่อน คิดเป็นร้อยละ 43.35 และ 42.26 ของจำนวนเวชระเบียนที่สุ่มตรวจสอบ ตามลำดับ
(2.) การตรวจสอบเวชระเบียนประเภทผู้ป่วยในกรณีโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง (AdjRW≥2) จากการสอบทานข้อมูลตั้งแต่ปี พ.ศ. 2558 – 2562 พบว่ามีการสุ่มตรวจสอบเพียงร้อยละ 3.13 ของจำนวนเวชระเบียนทั้งหมด และจำนวนที่สุ่มตรวจสอบลดลงทุกปี ทั้งนี้ จากผลการสุ่มตรวจสอบพบว่า มีจำนวนเงินที่ต้องเรียกคืน รวมจำนวนถึง 2,499.27 ล้านบาท แต่ สปส. สามารถเรียกเงินคืนได้แล้วเป็นเงินจำนวน 162.33 ล้านบาท หรือคิดเป็นร้อยละ 6.50 ของจำนวนเงินที่ต้องเรียกคืน
จากการตรวจสอบข้อมูลผลการตรวจสอบเวชระเบียนของสถานพยาบาลคู่สัญญา จำนวน 12 แห่ง พบว่า มีสถานพยาบาลคู่สัญญาจำนวน 8 แห่ง ต้องถูกเรียกเงินคืนรวมจำนวน 843.32 ล้านบาท และบางแห่งปรากฏการเรียกเงินคืนสูงถึง 123.27 ล้านบาท
(3) การตรวจสอบเวชระเบียนค่าบริการทางการแพทย์สำหรับการรักษาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิเศษเฉพาะทางและค่าบริการทางการแพทย์สำหรับทำหมันที่เบิกจ่ายผ่านระบบ e – Claim จากการตรวจสอบเอกสารการตรวจสอบเวชระเบียนค่าบริการทางการแพทย์และสัมภาษณ์เจ้าหน้าที่สำนักสิทธิประโยชน์ พบว่า ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2559 – 2562 ยังไม่มีแนวทางหรือแผนการตรวจสอบที่ชัดเจน และจากการสอบทานข้อมูลจำนวนโรคและบริการทั้งหมด 8 รายการ ในปี พ.ศ. 2560 มีการสุ่มตรวจสอบเวชระเบียนเพียงรายการเดียว คือ การบริการอวัยวะเทียมและอุปกรณ์เนื่องจากมีจำนวนการใช้บริการและค่าบริการมากที่สุด ซึ่งในรายการอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคของสิทธิ
ประกันสังคมนี้แบ่งออกเป็น 7 หมวด ประกอบด้วย 176 รายการย่อย มีการสุ่มตรวจสอบเพียง 2 หมวดใน 2 กรณี ได้แก่ หมวดที่ 4 หัวใจและหลอดเลือด ในกรณีผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตันที่รักษาโดยสายสวน (PCI) และหมวดที่ 7 กระดูกข้อต่อ กล้ามเนื้อและเส้นเอ็น ในกรณีผู้ป่วยผ่าตัดใส่ข้อเข่าเทียม (TKA) โดยสุ่มตรวจสอบจำนวนที่น้อยมาก จำนวน 400 ฉบับ จากจำนวนการให้บริการ119,197 ครั้ง ที่เกิดขึ้นในปี พ.ศ. 2558 ซึ่งในจำนวนที่ตรวจสอบยังพบการเบิกจ่ายที่ไม่ถูกต้องและต้องเรียกเงินคืน เป็นจำนวนเงิน 6.74 ล้านบาท หรือคิดเป็นร้อยละ 11.81 ของเงินค่าใช้จ่ายที่มีการตรวจสอบจำนวนทั้งสิ้น 57.06 ล้านบาท
สาเหตุที่สำคัญของประเด็นปัญหาดังกล่าว เนื่องจาก สปส. ขาดระบบเทคโนโลยีสารสนเทศที่สามารถสนับสนุนการปฏิบัติงานได้อย่างเหมาะสมและเพียงพอ ระบบที่ใช้อยู่ยังไม่สามารถประมวลผลข้อมูลการวินิจฉัยสิทธิประโยชน์ตามหลักเกณฑ์ เงื่อนไขและแนวปฏิบัติได้โดยอัตโนมัติ และไม่สามารถใช้ในการวิเคราะห์และประมวลผลความเสี่ยงในการวินิจฉัยของหน่วยปฏิบัติได้ระบบควบคุมการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์มีรูปแบบ วิธีการและแนวทางการปฏิบัติงานที่แตกต่างกัน มีช่องทางและรูปแบบวิธีการในการบันทึกและจัดส่งข้อมูลที่หลากหลาย รวมถึงรูปแบบและแนวทางในการจัดให้มีระบบควบคุมตรวจสอบการเบิกจ่ายทั้งในส่วนของ Pre – audit และ Post – audit ระบบงานของ สปส.ขาดความชัดเจนของกรอบระยะเวลาในการจ่ายเงินให้แก่สถานพยาบาล อีกทั้งยังขาดการชี้แจงทำความเข้าใจในรายละเอียดการดำเนินงานแก่สถานพยาบาลคู่สัญญา เช่น การปรับปรุงเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขในการเบิกจ่าย การปรับเปลี่ยนสิทธิประโยชน์ต่าง ๆ การปรับปรุงระบบโปรแกรมการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์การติดตามตรวจสอบเวชระเบียนและการเรียกเงินคืน รวมทั้งไม่มีการจัดอบรมแนวทางในการจัดทำเวชระเบียนหรือการจัดทำเอกสารหลักฐานข้อมูลประกอบการเบิกจ่ายของสิทธิ
ประกันสังคม นอกจากนั้น สปส. ยังไม่ได้นำข้อมูลความเสี่ยงที่พบจากผลการตรวจสอบเอกสารเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อการบริการสาธารณสุข หรือเวชระเบียน (Audit Chart) มาใช้ในการวางแผนปรับปรุงพัฒนาระบบการบันทึกและตรวจสอบข้อมูลเพื่อการเบิกจ่ายค่าบริการสาธารณสุข
เบื้องต้น ผู้ว่าฯ มีข้อเสนอแนะให้เลขาธิการสำนักงานประกันสังคมพิจารณาดำเนินการ ดังนี้
1. ปรับปรุงแนวทางในการปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้องกับการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้มีการกำหนดกรอบระยะเวลา และรูปแบบวิธีการที่ชัดเจน เช่น การปรับปรุงเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขในการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ การปรับเปลี่ยนสิทธิประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาล การปรับปรุงระบบโปรแกรมการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ รายละเอียดและข้อมูลประกอบการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์นอกเหนือจากการเหมาจ่าย การจัดทำเวชระเบียนหรือการจัดทำเอกสารหลักฐานข้อมูลประกอบการเบิกจ่าย และโดยเฉพาะการติดตามตรวจสอบเวชระเบียนและการเรียกเงินคืนกรณีที่มีการบันทึกเวชระเบียนไม่ถูกต้อง เพื่อให้สำนักงานประกันสังคมและสถานพยาบาลคู่สัญญามีแนวทาง การเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์อย่างเป็นระบบ
2. ปรับปรุงหลักเกณฑ์หรือเงื่อนไขการตรวจสอบค่าบริการทางการแพทย์ก่อนการเบิกจ่าย (Pre – audit) ให้มีความครอบคลุมและรัดกุมมากขึ้น โดยพิจารณานำข้อผิดพลาดหรือความเสี่ยงจากผลการตรวจสอบเวชระเบียนหลังการเบิกจ่าย (Post – audit) มากำหนดเป็นเงื่อนไขและเครื่องมือที่ใช้ในการตรวจสอบความถูกต้องของการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ก่อนการเบิกจ่าย เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ การตรวจสอบก่อนการเบิกจ่าย และให้การจ่ายค่าบริการทางการแพทย์สอดคล้องกับข้อเท็จจริง ลดความผิดพลาดของการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ที่ไม่ถูกต้อง
3. จัดทำแผนการพัฒนาปรับปรุงระบบการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ และระบบการควบคุมตรวจสอบการจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ ให้มีความทันสมัย เป็นรูปธรรม และเป็นระบบที่มีความเป็นเอกภาพ มีความโปร่งใสสามารถตรวจสอบได้ โดยการบูรณาการร่วมกันของหน่วยงานภายในที่รับผิดชอบ และหน่วยงานภายนอก ที่มีความรู้ความเชี่ยวชาญ
4. กำหนดแนวทางการปฏิบัติงานแก่สถานพยาบาลคู่สัญญาและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องให้มีความชัดเจนถึงการกำหนดกรอบระยะเวลาในการดำเนินงาน รูปแบบและวิธีการดำเนินงานในประเด็นต่าง ๆ ได้แก่ การปรับปรุงเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขในการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์การปรับเปลี่ยนสิทธิประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาล การปรับปรุงระบบโปรแกรมการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ รายละเอียดและข้อมูลประกอบการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์นอกเหนือเหมาจ่าย การจัดทำเวชระเบียนหรือการจัดทำเอกสารหลักฐานข้อมูลประกอบการเบิกจ่าย และ โดยเฉพาะการติดตามตรวจสอบเวชระเบียนและการเรียกเงินคืนที่มีการบันทึกเวชระเบียนไม่ถูกต้อง รวมทั้งจัดให้มีการสื่อสารในเรื่องดังกล่าวแก่สถานพยาบาลคู่สัญญาและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
กดคลิก ติดตาม ส่งแชร์ข่าวอิศรา ได้ที่นี่ https://www.facebook.com/isranewsfanpage
Isranews Agency | สำนักข่าวอิศรา 