สปสช.ระดมกำลังสอบคลินิกชุมชนอบอุ่นทั้งระบบ -พร้อมเตรียมมาตรการป้องกันในอนาคต

สปสช.ระดมสรรพกำลังสอบคลินิกชุมชนอบอุ่นทั้งระบบ วางระบบเข้มป้องกันทุจริตเบิกเงินคัดกรองโรคในอนาคต

จากกรณีที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ตรวจพบการทุจริตการเบิกจ่ายเงินค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรคในกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของคลินิกเอกชน 18 แห่งในพื้นที่ สปสช.เขต 13 กทม. ทำให้มีการขยายผลตรวจสอบขนานใหญ่และพบข้อมูลการเบิกจ่ายที่ไม่ถูกต้องอีก 63 แห่ง และคลินิกทันตกรรมอีก 5 แห่ง ขณะเดียวกัน สปสช.ยังเดินหน้าระดมเจ้าหน้าที่จำนวนมากเข้ามาตรวจสอบคลินิกเอกชนที่เป็นคู่สัญญากับ สปสช.ทั้งหมด ทั้งคลินิกเวชกรรมและคลินิกทันตกรรม ตั้งแต่วันที่ 29 ก.ค.-14 ส.ค. 2563 โดยตั้งเป้าว่าจะต้องสรุปผลการตรวจสอบให้ได้ภายในสิ้นเดือนนี้

นพ.ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา เลขาธิการ สปสช. กล่าวว่า เนื่องจากเงินในกองทุนหลักประกันสุขภาพเป็นเงินจากภาษีประชาชน นายอนุทิน ชาญวีรกูล รองนายกรัฐมนตรีและรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข จึงมีนโยบายอย่างชัดเจนว่ากรณีที่เกิดขึ้นนี้เป็นเรื่องที่ยอมไม่ได้และต้องดำเนินการให้ถึงที่สุด ดังนั้น สปสช.จึงได้ทำการตรวจสอบครั้งใหญ่ โดยระดมผู้ที่มีหน้าที่ตรวจสอบโดยตรงกว่า 300 คน มาทำงานนี้ มีการกำหนดหลักเกณฑ์เพื่อพิจารณาว่าแบบไหนคือการทุจริต แบบไหนเป็นความผิดพลาดทางเทคนิค แล้วทีมที่ตรวจสอบจะตรวจสอบตามเงื่อนไขเหล่านี้

"ถ้าตรวจแล้วพบว่ามีปัญหาในการบันทึกข้อมูลการเบิกจ่ายก็จะเปิดโอกาสให้ผู้ให้บริการมาชี้แจง ส่วนกลุ่มไหนที่ไม่ชัดเจนก็ต้องหาข้อมูลเพิ่มเติม แต่ถ้าชัดเจนว่ามีการทุจริตก็จะอายัดเอกสาร รวบรวมข้อมูลเพื่อส่งฟ้องทั้งทางอาญาและทางแพ่งเหมือนคลินิกเอกชนที่ส่งฟ้องไปแล้ว" นพ.ศักดิ์ชัย กล่าว

นพ.การุณย์ คุณติรานนท์ รองเลขาธิการ สปสช. กล่าวว่า โดยปกติ สปสช.มีมาตรฐานการจ่ายเงินชดเชยค่าบริการแก่หน่วยบริการหลายขั้นตอน ตั้งแต่ก่อนจ่ายเงินจะมีโปรแกรมในการตรวจสอบเงื่อนไข เช่น กลุ่มผู้รับบริการที่ขอเบิกจ่ายเข้ามาเป็นกลุ่มเป้าหมายหรือไม่ อายุ เพศ น้ำหนัก เข้าเกณฑ์หรือไม่ จากนั้นจะเข้ากระบวนการให้คนตรวจสอบอีกที บางกรณีถ้าเป็นบริการที่มีค่าใช้จ่ายสูง ระบบก็ warning ขึ้นมาให้เจ้าหน้าที่เข้าไปดูรายละเอียดการเบิกจ่ายว่าสอดคล้องกับหลักเกณฑ์หรือไม่ ถ้าสอดคล้องก็จ่าย ถ้าไม่สอดคล้องก็จะโทรไปสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากโรงพยาบาล และเมื่อมีการตรวจสอบแล้วก็จะส่งข้อมูลไปให้กับกลุ่มงานการเงินเพื่อโอนเงิน กลุ่มงานการเงินก็จะตรวจสอบอีกรอบหนึ่งและเมื่อจ่ายเงินไปแล้ว ยังมีการสุ่มตรวจทุกปีประมาณ 5% และอีกส่วนจะคัดเลือกหน่วยบริการขึ้นมาตรวจ โดยมีเงื่อนไขในการคัดเลือกประมาณ 80 ข้อ

นพ.การุณย์ กล่าวต่อไปว่า กรณีที่เกิดในครั้งนี้ สปสช.ได้การเลือกตรวจหน่วยบริการที่ส่งเบิกเงินจำนวนมากๆ 45 หน่วยงานและพบว่ามี 18 คลินิกที่ข้อมูลการตรวจคัดกรองสุขภาพที่ไม่น่าเชื่อถือ เช่น บอกว่าผู้ป่วยมารับบริการแต่โทรไปถามแล้วผู้ป่วยบอกว่าไม่ได้มารับบริการ ตรวจสอบเอกสารหลักฐานแล้วไม่มีให้ บางรายรายเซ็นเอกสารแทนผู้ป่วย หรือมีการแก้ไขเวชระเบียนให้ส่วนสูงลดลงหรือน้ำหนักเพิ่มมากๆ เพื่อปั้นข้อมูลทำให้ดัชนีมวลกายมากขึ้น ซึ่งในการตรวจคัดกรองเบาหวาน ความดัน จะมีค่าคัดกรองประมาณ 100 บาท ถ้าคัดกรองแล้วดัชนีมวลกายสูงก็จะให้ตรวจเลือดต่อเพื่อดูไขมันในเส้นเลือด คอเลสเตอรอล ไตรกลีเซอไรด์ การตรวจเลือดก็จะได้อีก 300 บาท หากให้บริการเยอะก็เป็นเงินจำนวนมาก โดยมูลค่าความเสียหายสำหรับคลินิก 18 แห่งคือ 74 ล้านบาท ขณะนี้ได้ยกเลิกสถานะการเป็นหน่วยบริการคู่สัญญากับ สปสช.แล้ว และฟ้องอาญาไปแล้วกับทางกองปราบปราม โดยมีกรมสอบสวนคดีพิเศษเข้าร่วมตรวจสอบด้วย รวมทั้งกรมสนับสนุนบริการสุขภาพก็จะดำเนินการเอาผิดและยกเลิกสถานะการเป็นหน่วยบริการของคลินิกเหล่านี้

"คลินิกชุมชนอบอุ่นในกรุงเทพฯมีประมาณ 180 แห่ง ส่วนคลินิกทันตกรรมในกรุงเทพฯมีประมาณ 100 แห่ง ตอนนี้เราอยู่ในกระบวนการตรวจสอบทั้งระบบ เป็นนโยบายของท่านรองนายกรัฐมนตรีที่ให้เราตรวจสอบทั้งหมดเลย โดยจะขยายการตรวจคลินิกเอกชนในกรุงเทพฯทั้งหมดให้แล้วเสร็จภายในเดือน ส.ค. นอกจากนี้ยังจะตรวจสอบในพื้นที่อื่นๆ ที่มีคลินิกชุมชนอบอุ่นให้บริการ คือ เขต 4 เขต 5 และเขต 6 เราจะปูพรมตรวจทั้งหมดเลย รวมทั้งทำต่อเนื่องไปในเรื่องอื่นๆ ทั้งการเบิกจ่ายแบบจ่ายตามรายการทั้ง 18 รายการย้อนหลังไปถึงปี 2553 โดยระดมเจ้าหน้าที่ประมาณ 300 คน มาช่วยกันตรวจสอบ และยังมีเจ้าหน้าที่ สปสช.ช่วยสนับสนุนอีก รวมทั้งหมดแล้วใช้คนประมาณ 400- 500 คนในการทำงานในเรื่องนี้" นพ.การุณย์ กล่าว

นพ.การุณย์ กล่าวอีกว่า ในส่วนของการป้องกันการทุจริตในอนาคต สปสช.ได้วางระบบการยืนยันตัวตนผู้ป่วยแบบออนไลน์ก่อนรับบริการ โดยเริ่มตั้งแต่วันที่ 1 สิงหาคม 2563 ที่ผ่านมา อย่างไรก็ดี ในช่วงเปลี่ยนผ่าน ประชาชนบางท่านอาจจะไม่มีความรู้ทางด้านดิจิตอล ก็จะมีให้เซ็นลายมือชื่อก่อน จนเมื่อเริ่มคุ้นชินแล้วก็จะใช้เป็นระบบยืนยันตัวตนทางดิจิทัลทั้งหมด นอกจากนั้น สปสช.จะมีระบบ AI ที่ตั้งเงื่อนไขต่างๆ โดยดูศักยภาพของโรงพยาบาลหรือคลีนิกว่าสามารถให้บริการได้วันละเท่าไหร่ มีผู้เชี่ยวชาญด้านไหน หากมีหน่วยบริการที่ให้บริการเกินศักยภาพที่ตัวเองมีก็จะต้องมีการตรวจสอบ นอกจากนี้ ในรายการที่มีค่าใช้จ่ายสูงก็จะต้องขออนุมัติก่อนที่จะให้บริการ ควบคู่ไปกับการตรวจสอบเอกสารก่อนเบิกจ่ายเงิน ทั้งหมดนี้คือระบบที่ สปสช.นำเข้ามาเสริมความเข้มแข็งให้กับระบบการใช้เงิน

ด้าน พญ.กฤติยา ศรีประเสริฐ ประธานกลุ่มภารกิจบริหารกองทุน สปสช. กล่าวถึงแนวทางการตรวจสอบคลินิกเอกชนใน กทม.ทั้งระบบว่า กระบวนการตรวจสอบเป็นการตรวจดูเอกสาร โดยปกติแล้วหน่วยบริการจะส่งข้อมูลมาเบิกเงินทางอิเล็กทรอนิกส์ ซึ่งครั้งนี้เจ้าหน้าที่จะตรวจสอบเอกสารที่บันทึกไว้ว่าได้ดูแลผู้ป่วยว่าครบถ้วนตามที่เบิกเงินมาจริงหรือไม่

พญ.กฤติยา กล่าวว่า รูปแบบการเบิกจ่ายที่ผิดปกติที่ผ่านมา พบว่าข้อมูลหลายๆอย่างไม่ครบถ้วน เช่น ชื่อผู้รับบริการไม่ตรงกับชื่อที่ส่งมาเบิก ในส่วนของการตรวจคัดกรองภาวะความดันโลหิตสูงและเบาหวาน พบว่ามีการขีดฆ่าเอกสารเพื่อเปลี่ยนแปลงน้ำหนักและส่วนสูงให้ดูอ้วน แล้วเบิกเงิน บางคนถึงขนาดแก้ไขให้ส่วนสูงลดลง 5-10 ซม. นอกจากนี้ยังมีกรณีเว้นว่างไม่ลงลายมือชื่อผู้ตรวจคัดกรอง มีกรณีผลเแล็บออกก่อนจะมีการตรวจคัดกรองเสียอีก

"เอกสารทางการแพทย์ พยาบาลจะถูกสอนมาเสมอว่าข้อมูลเวชระเบียนเป็นข้อมูลทางกฎหมาย ถ้าเขียนผิดคุณขีดฆ่าแล้วลงนามอันนี้โอเค แต่ที่เราเจอคือแก้ไขขีดฆ่าข้อมูลโดยไม่มีการลงนาม หรือผลการตรวจจากแล็บก็มีความไม่สอดคล้องของข้อมูล แปลว่าคุณตรวจแล็บก่อนแล้วเอามาเบิก เป็นต้น" พญ.กฤติยา กล่าว

ทั้งนี้ แนวทางการตรวจสอบของ สปสช. จะแยกเอกสารจากคลินิกทั้งหมดเป็น 4 ส่วน ส่วนแรกคือเอกสารที่ไม่มีการส่งเบิกหรือดูแล้วน่าจะปะปนกับบางรายการของประกันสังคม แบบนี้ถือว่าไม่ได้เบิกจ่ายกับ สปสช. ก็จะคัดแยกออก ส่วนที่ 2 คือเอกสารที่เอกสารเบิกจ่ายอย่างถูกต้อง

ขณะที่ส่วนที่ 3 จะเป็นเอกสารที่มีประเด็นการจ่ายชดเชย เช่น น้ำหนักส่วนสูงไม่ถูกต้อง หรือว่าบอกว่าคัดกรองแล้วผู้ป่วยมีความเสี่ยงแต่ทีมผู้ตรวจสอบไปดูแล้วไม่มีความเสี่ยง และส่วนที่ 4 เป็นเอกสารที่มีประเด็นทางด้านกฎหมาย ก็จะคัดแยกออกมาเพื่อส่งมอบให้ทางฝ่ายกฎหมายดูว่าเป็นเอกสารเท็จหรือไม่

ทั้งหมดนี้ตั้งเป้าว่าจะมีข้อสรุปผลการตรวจสอบภายในเดือนสิงหาคมนี้