สภาผู้บริโภคเสนอประกันสังคม ปรับวิธีจ่ายเงินให้เหมือนบัตรทอง แก้ปม รพ.เอกชนถอนตัว

สภาผู้บริโภคเสนอปรับวิธีจ่ายเงินให้สมเหตุสมผลเหมือนบัตรทอง แนะรวมระบบสุขภาพเป็นมาตรฐานเดียว แก้ปม รพ.เอกชนจ่อถอนตัว

สำนักข่าวอิศรา (www.isranews.org) รายงานว่า จากกรณีข่าวโรงพยาบาลเอกชนกว่า 70 แห่ง ลงชื่อถอนตัวออกจากสถานพยาบาลโครงการประกันสังคม เหตุต้องการปรับอัตราการจ่ายค่าบริการ ซึ่งหากโรงพยาบาลเอกชนเหล่านี้ถอนตัวจริง อาจส่งผลกระทบต่อผู้ประกันตนจำนวนมาก เนื่องจากจำนวนผู้ประกันตน ใช้บริการสถานพยาบาลเอกชนสูงถึงร้อยละ 60

เมื่อวันที่ 11 ตุลาคม 2567 นายสมชาย กระจ่างแสง อนุกรรมการด้านบริการสุขภาพ สภาผู้บริโภค ให้ความเห็นว่า เป็นเรื่องของการต่อรองทางการเงินของของโรงพยาบาลเอกชน แต่ทั้งนี้ หากจะมีการปรับอัตราจ่ายค่าบริการกองทุน สำนักงานประกันสังคม (สปส.) ต้องใช้ความสมเหตุสมผล โดยผู้ให้บริการก็คือโรงพยาบาลต้องอยู่ได้ภายใต้งบฯที่ได้รับ ส่วนผู้ประกันตนเองผู้เป็นเจ้าของเงินก็จะต้องได้รับบริการที่ดีและครอบคลุมบริการสุขภาพทั้งหมด

“ประกันสังคมจะต้องปรับวิธีการจ่ายเงินให้กับโรงพยาบาล ควรเปลี่ยนจากการจ่ายเงินก้อนใหญ่ โดยปรับการจ่ายเงินแบบเหมาจ่ายรายหัวที่มีการแบ่งสัดส่วนให้เหมาะสมมากขึ้น โดยแบ่งงบสำหรับกองทุนต่าง ๆ เช่นกองทุนเกี่ยวกับโรคค่าใช้จ่ายสูง หรือกองทุนเกี่ยวกับเรื่องของโรคเฉพาะทาง เหมือนกับสิทธิบัตรทองเพื่อเป็นหลักประกันให้กับผู้ประกันตน หากเป็นโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงอย่างเช่น มะเร็ง โรคหัวใจ โรคไต จะได้รับบริการแน่นอน” นายสมชาย กล่าว

ผลักดันระบบสุขภาพให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน

นายสมชาย กล่าวอีกว่า กองทุนสวัสดิการด้านสุขภาพหลักของไทย ทั้ง 3 กองทุน สิทธิบัตรทอง สิทธิข้าราชการ และสิทธิประกันสังคม ควรรวมให้เป็นระบบเดียวกันเพื่อให้การบริหารจัดการเงินและบริการมีความเป็นมาตรฐานเดียว ซึ่งจะช่วยลดความซับซ้อน ปัญหาความเหลื่อมล้ำ และทำให้โรงพยาบาลสามารถเข้าร่วมได้ง่ายขึ้น ยกตัวอย่างการใช้โมเดลจากต่างประเทศ อย่างเกาหลีใต้ที่เมื่อก่อนมีหลายกองทุน แต่ปัจจุบันมีการรวมกองทุนเป็นระบบเดียว และออกกฎหมายให้ทุกโรงพยาบาลที่อยู่ในประเทศต้องเข้าร่วมโครงการ

“ถ้าจะแก้ปัญหาเรื่องนี้ ประกันสังคมต้องบริหารจัดการด้านการเงินใหม่ โดยใช้โมเดลของ สปสช. แต่ถ้าให้แก้ปัญหาแบบเบ็ดเสร็จ ประเทศไทยต้องรวมระบบสุขภาพเข้าเป็นระบบเดียว และมีอัตราจ่ายให้กับโรงพยาบาลที่เท่ากัน”นายสมชาย กล่าว

เมื่อถามถึงสาเหตุที่ประเทศไทยยังรวมกองทุนบริการสุขภาพไม่ได้ อนุกรรมการด้านบริการสุขภาพฯ เห็นว่า เนื่องจาก การรวมระบบเดียวต้องแก้กฎหมายหลายฉบับเพราะแต่ละกองทุนมี พ.ร.บ.ของตัวเอง แม้ว่าเป็นเรื่องที่ควรทำแต่ยังทำไม่ได้ตอนนี้

“การทำให้บริการสุขภาพเป็นมาตรฐานเดียว เป็นเป้าหมายหลักของอนุบริการด้านสุขภาพที่ต้องผลักดันและรณรงค์ให้ประเทศไทยมีระบบสุขภาพมาตรฐานเดียวกันเกิดขึ้นให้ได้”

สปส.ตั้งอนุฯ เฉพาะกิจ ทบทวนอัตราจ่ายค่าบริการ

ขณะที่ รศ.ดร.ษัษฐรัมย์ ธรรมบุษดี กรรมการผู้แทนฝ่ายผู้ประกันตน คณะกรรมการประกันสังคม กล่าวกับทีมข่าวสภาผู้บริโภค โดยให้ความเห็นว่า ผู้ประกันตนไม่ต้องกังวลมากนัก เนื่องจากปัจจุบันมีการประสานงานระหว่างประกันสังคมและโรงพยาบาลเพื่อให้ผู้ประกันตนสามารถใช้สิทธิได้อย่างต่อเนื่อง รวมถึงมีโรงพยาบาลจำนวนมากและโรงพยาบาลเกิดใหม่ที่ยังคงรับผู้ประกันตนภายใต้เงื่อนไขประกันสังคมอยู่ ซึ่งประเด็นการไม่ต่อสัญญาของโรงพยาบาลเอกชนมักเกิดขึ้นบ่อยในช่วงปลายปี โดยเฉพาะก่อนที่จะมีการทำสัญญาใหม่ประจำปีอยู่แล้ว

“ที่ผ่านมาประกันสังคมได้พยายามประสานโรงพยาบาลที่อยู่ในละแวกเดียวกัน เพื่อให้ผู้ประกันตนสามารถใช้สิทธิต่อได้โดยไม่ให้มีรอยต่อ ในเบื้องต้นมองว่า โรงพยาบาลเอกชนออกจากสถาพยาบาลประกันสังคม ไม่มีอะไรที่น่ากังวล” รศ.ดร.ษัษฐรัมย์ ระบุ

รศ.ดร.ษัษฐรัมย์ มองว่า ในภาพความเป็นจริง โรงพยาบาลเอกชนไม่ได้ขาดทุนจากการรับผู้ประกันตน และหากลงรายละเอียดตามงบรายได้ต่าง ๆ จะพบว่า ประกันสังคมแบ่งงบเป็น 2 รูปแบบ คือ รูปแบบเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) ต่อจำนวนประชากรที่โรงพยาบาลนั้นดูแล และรูปแบบจ่ายตามการให้บริการ (Fee-for-Service) เป็นการจ่ายค่ารักษาพยาบาลในลักษณะปลายเปิด สำหรับการรักษาที่มากกว่างบรายหัว โดยประกันสังคมจะตามจ่ายตามรายการอยู่แล้ว

เพื่อแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น สำนักงานประกันสังคม ในฐานะหน่วยงานกำกับดูแลได้แต่งตั้งคณะอนุกรรมการเฉพาะกิจขึ้นเพื่อทบทวนหลักเกณฑ์และอัตราการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลคู่สัญญาในระบบประกันสังคม และเพื่อหาทางออกการปรับค่ารักษาให้ผู้ประกันตน

“มีโรงพยาบาลจำนวนไม่น้อยที่ได้กําไรจากการรับผู้ประกันตน มีอนุกรรมการที่ตั้งขึ้นมา คืออนุกรรมการเฉพาะกิจ เพื่อทบทวนอัตราจ่ายค่าบริการรักษา และเพื่อให้ความสัมพันธ์ระหว่างประกันสังคม ผู้ประกันตนและโรงพยาบาลเอกชนมีความสมดุลมากขึ้น” รศ.ดร.ษัษฐรัมย์ กล่าว

ปัญหาอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์

รศ.ดร.ษัษฐรัมย์ ให้ข้อมูลเพิ่มว่า ปัจจุบันงบประกันสังคมถูกใช้ไปกับการรักษาพยาบาลถึงร้อยละกว่า 70 ของงบกองทุนใน 4 กรณี และในอีกไม่กี่ปีข้างหน้ามีโอกาสขึ้นไปถึงร้อยละ 80 สาเหตุมาจากอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ ที่ส่งผลกระทบต่อค่ารักษาพยาบาล ค่ายา และค่าบริการอื่น ๆ ซึ่งในโรงพยาบาลรัฐและเอกชนมีอัตราไม่เท่ากัน ขณะที่สำนักงานประกันสังคมได้บริหารจัดการและเพิ่มเงินส่วนนี้อยู่ตลอด เพื่อให้คุณภาพการรักษาไม่ลดน้อยลงไปกว่าเดิม

เมื่อถามถึงปัญหาเงินเฟ้อ ที่อาจส่งผลให้อัตราค่าบริการสูงขึ้นในอนาคต ประกันสังคมจะเก็บเงินผู้ประกันตนเพิ่มขึ้นหรือไม่ รศ.ดร.ษัษฐรัมย์ ระบุว่า เป็นโจทย์ที่สามารถจัดการได้ เพราะมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่พร้อมจะมาร่วมมือกัน เพราะฉะนั้นการคุมอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์จำเป็นต้องคุยถึงกระบวนการประสานสิทธิประโยชน์ร่วมกับ สปสช. ซึ่งเป็นระบบหลักในการให้บริการด้านสุขภาพของประเทศ