กางแนวทางการดูแลผู้ป่วยเด็ก ‘อาการระบบประสาทเฉียบพลัน’ จากผลข้างเคียงของ ‘กัญชา’

“...ผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท เฉียบพลันเป็นสิ่งที่พบได้บ่อยในเด็กและวัยรุ่นถึง 69-85% ของอาการเป็นพิษจากกัญชาทุกระบบการ ข้อมูลจากการศึกษาในต่างประเทศ พบว่าผลข้างเคียงจากการบริโภคกัญชาส่งผลให้มีอาการซึม 40-50% อาการอาละวาด 12-40% อาการเวียนศีรษะ 3-20% อาการชัก 4-5% และอาการแขนขาอ่อนแรง พบประมาณ 3-5%...”

หลังจากที่กระทรวงสาธารณสุข ออกประกาศเรื่อง ระบุชื่อยาเสพติดให้โทษประเภทที่ 5 มีผลให้กัญชาไม่ถือเป็นยาเสพติด ยกเว้นสารสกัดที่มีปริมาณของสาร THC ต้องไม่เกิน 0.2% เรียกได้ว่าเป็นการเปิดโลกแห่งเสรีกัญชาในประเทศไทยเลยก็ว่าได้ มีผลิตภัณฑ์ที่มีส่วนประกอบของกัญชาสามารถจำหน่าย ได้อย่างแพร่หลายในท้องตลาด จากเดิมที่มีเฉพาะสารสกัดกัญชาที่ใช้ในทางการแพทย์

สิ่งที่เกิดขึ้นตามมาคือ ผลิตภัณฑ์ที่มีส่วนผสมของกัญชาเหล่านี้จะเข้าถึงผู้บริโภคได้ง่ายขึ้นในทุกช่วงอายุ อย่างไรก็ตาม แม้กัญชาจะมีคุณประโยชน์ แต่หากใช้ไม่ถูกวิธีก็มีโทษและผลข้างเคียงต่อสุขภาพได้

โดยเฉพาะในกลุ่มเด็กที่จะมีการบริโภคสารสกัดกัญชาได้มากขึ้น ทั้งจากการได้รับโดยไม่ตั้งใจจากผลิตภัณฑ์ต่างๆที่ผสมกัญชาที่ใช้กันในครอบครัว หรือการใช้เพื่อสันทนาการในกลุ่มวัยรุ่น

สำหรับผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท เฉียบพลันเป็นสิ่งที่พบได้บ่อยในเด็กและวัยรุ่นถึง 69-85% ของอาการเป็นพิษจากกัญชาทุกระบบการ

ข้อมูลจากการศึกษาในต่างประเทศ พบว่าผลข้างเคียงจากการบริโภคกัญชาส่งผลให้มีอาการซึม 40-50% อาการอาละวาด 12-40% อาการเวียนศีรษะ 3-20% อาการชัก 4-5% และอาการแขนขาอ่อนแรง พบประมาณ 3-5%

สถาบันประสาทวิทยา และ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี กรมการแพทย์ ได้ออกแนวทางการดูแลผู้ป่วยเด็กที่มีอาการทางระบบประสาทเฉียบพลันจากผลข้างเคียงของกัญชา มีรายละเอียด ดังนี้

อาการภาวะพิษเฉียบพลันจากการใช้กัญชา

การประเมินเบื้องต้นในผู้ป่วยเด็กที่สงสัยได้รับพิษจากกัญชา จะแบ่งเป็น

• อาการทางระบบประสาทเฉียบพลัน

• อาการนอกระบบประสาท

อาการไม่พึงประสงค์หรือภาวะพิษเฉียบพลัน ซึ่งถือว่าเป็นภาวะฉุกเฉิน โดยจะมีอาการหรืออาการแสดงที่เข้าได้กับ ข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้

1. อาการระบบหัวใจ ได้แก่ หน้ามืด วูบหมดสติ ใจสั่น แน่นหน้าอก ชีพจรเต้นผิดจังหวะ เหนื่อย หายใจไม่ สะดวก ความดันโลหิตสูงหรือต่ำ

2. อาการระบบประสาท ได้แก่ เวียนศีรษะ แขนขาอ่อนแรง พดไม่ชัด ความรู้สึกตัวลดลง สับสน เดินเซ ชัก กล้ามเนื้อเกร็งกระตุก อารมณ์แปรปรวน เห็นภาพหลอน

3. อาการระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง

หรือ

อาการหรืออาการแสดง อ้างอิงตาม DSM-V criteria for Cannabis Intoxication 2 ดังนี้

1. มีพฤติกรรม หรืออาการทางจิตเวชเปลี่ยนแปลง ขณะใช้ หรือหลังจากใช้กัญชา

2. มีอาการอย่างน้อย 2 อย่าง ภายใน 2 ชั่วโมงหลังใช้กัญชา โดยที่ไม่มี สาเหตุอื่น

• • ภาวะหัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia)

  • เยื่อบุตาขาวแดง (Conjunctival injection)

  • ปากแห้ง (Dry mouth)

  • ความอยากอาหารเพิ่มขึ้น (Increased appetite)

แนวทางการรักษา

การรักษาปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่จำเพาะเจาะจง หรือยาต้านสำหรับภาวะพิษจากกัญชา จึงเป็นการรักษาตามอาการขึ้นกับอาการที่นำมาโรงพยาบาล

ข้อแนะนำเบื้องต้น

• ควร admit เด็กเพื่อสังเกตอาการทุกราย ถ้ามีอาการทางระบบประสาทเฉียบพลัน
• เมื่อเข้ารับการรักษาพยาบาลจัดให้อยู่ในที่เงียบสงบ เฝ้าระวังการทำร้ายตนเอง ป้องกันพลัดตกหกล้ม
• ประเมินชีพจร ตรวจดูระบบหัวใจและทรวงอก การหายใจ รวมทั้งการทำงานของสมอง
• มองหาและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดจากการได้สารแคนนาบินอยด์ ทั้งด้านระบบประสาท เช่น ซึมหมดสติอาการชัก stroke เป็นต้น และภาวะแทรกซ้อนในอวัยวะอื่นๆ เช่น การหายใจผิดปกติ ตับอักเสบ หัวใจเต้นผิดจังหวะ ระบบประสาทอัตโนมัติผิดปกติ เป็นต้น
• หากอาการหนัก เช่น ซึมมาก ชักรุนแรง สัญญาณชีพไม่คงที่ให้การรักษาอย่างรวดเร็ว และ ย้ายเข้า ICU
• เฝ้าระวังและสังเกตอาการในโรงพยาบาลจนกว่าอาการจะดีขึ้น ระยะเวลาการออกฤทธิ์ของสารแคนนาบินอยด์เข้าสู่กระแสเลือด มีระยะเวลาในการออกฤทธิ์ต่างกัน ขึ้นอยู่กับปริมาณของสารที่ได้รับ

อาการซึมหมดสติ

ผู้ป่วยซึมหมดสติที่สงสัยว่าเกิดจากพิษจากกัญชา มักพบในเด็กบ่อยกว่าในวัยรุ่นหรือผู้ใหญ่ และมักพบเมื่อได้รับกัญชาปริมาณที่เกินขนาดมาก

ภาวะโคม่า ถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางระบบประสาท เกิดจากสมองสูญเสียหน้าที่ทำให้ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น และสิ่งแวดล้อมหากวินิจฉัยและรักษาไม่ทันอาจทำให้เสียชีวิตและเกิดทุพพลภาพได้

อย่างไรก็ตาม เนื่องจากอาการพิษจากกัญชาไม่เฉพาะเจาะจง และในผู้ป่วยบางรายอาจจะได้รับสารเสพติดอื่นๆร่วมด้วยควรต้องวินิจฉัยแยกโรคจากโรคที่เป็นสาเหตุของภาวะโคม่าในเด็กที่พบบ่อย ได้แก่ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำความผิดปกติของสมดุลเกลือแร่ เช่น hyponatremia, hypocalcemia การติดเชื้อของระบบประสาท ภาวะเลือดออกภายในกะโหลกศีรษะ (intracranial hemorrhage) สารพิษ และยาเกินขนาด ซึ่งตรวจร่างกายอาจพบลักษณะของกลุ่มอาการที่บ่งบอกว่าได้รับสารพิษ(toxidrome) อาการชัก (seizure) เป็นต้น

พฤติกรรมก้าวร้าว

ผู้ป่วยที่มีพฤติกรรมก้าวร้าวรุนแรง หมายถึง ผู้ป่วยที่กระทำหรือมีพฤติกรรมที่แสดงออกอย่างรุนแรง ทั้งทางวาจาหรือทางกาย ซึ่งเกิดจากความคับข้องใจ ไม่สมหวัง ความโกรธหรือถูกระราน อาจแสดงออกกับบุคคลอื่นกับตนเองหรือสิ่งแวดล้อม

ส่วนแนวทางการรักษาจะขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรง เช่น ระดับ 1 หงุดหงิด ตะโดน รื้อข้าวของกระจัดกระจาย ต้องใช้กิริยาท่าทางและคำพูดช่วยทำให้ผู้ป่วยสงบลงด้วยท่าทางเป็นมิตร และไม่อยู่ตามลำพังกับผู้ป่วย, หลีกเลี่ยงการสัมผัสผู้ป่วยที่ก้าวร้าวรุนแรง, อยู่ห่างอย่างน้อย 1 ช่วงแขน

หากเป็นระดับ 2-3 ผู้ป่วยมีการทำร้ายร่างกาย ขว้างปาสิ่งของ ข่มขู่ หรือมีพฤติกรรมก้าวร้าวจนเป็นอันตราย แพทย์อาจจะพิจารณาให้ยากินหรือยาฉีด

เวียนศีรษะ บ้านหมุน

อาการเวียนศีรษะ บ้านหมุน (lightheadedness , dizziness, vertigo) เป็นผลข้างเคียงด้านระบบประสาทเฉียบพลันจากกัญชาพบค่อนข้างบ่อย ประมาณ 2.8-19% ในเด็กและวัยรุ่น

ส่วนหนึ่งเป็นผลจากกัญชามีฤทธิ์ต่อ CB1receptor ใน vestibular nucleus complex (VNC) and granular cell layer of cerebellum ทำให้เกิดอาการ peripheral vertigo การประเมินภาวะเวียนศีรษะ บ้านหมุน ในเด็ก อาจจะยากกว่าผู้ใหญ่ เนื่องจากเด็กเล็กไม่สามารถบรรยายอาการได้ชัดเจน

อย่างไรก็ตามการประเมินภาวะนี้ในผู้ป่วยเด็กที่ได้รับกัญชา ก็ต้องคิดถึงโรคอื่นๆ ที่มีความรุนแรงและต้องการการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมไว้ด้วย โดยแพทย์จะพิจารณาให้ยารักษาตามอาการ

อาการชัก

คำจำกัดความ อาการชัก (seizure): อาการที่เกิดจากภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างเฉียบพลันของการทำงานของเซลล์สมองโดยมีการปลดปล่อยคลื่นไฟฟ้าที่ผิดปกติ (epileptiform activity) ออกมาจากเซลล์

สมองจำนวนมากพร้อมๆ กันจากสมองจุดใดจุดหนึ่งหรือทั้งหมดทำให้ผู้ป่วยเกิดการทำงานของร่างกายผิดปกติ

โดยการชักที่มีสาเหตุกระตุ้นหรือเกี่ยวเนื่อง มักจะเรียกว่า Acute symptomatic seizure เช่น ยา หรือสารพิษ ภาวะเมตาบอลิค เป็นต้น

สำหรับแนวทางการรักษาแพทย์จะพิจารณาให้ยาแก้ชัก

แขนขาอ่อนแรงเฉียบพลัน

การใช้กัญชาสามารถทำให้การเกิด stroke ทั้ง intracranial hemorrhage (เลือดออกในสมอง) และ ischemic stroke (สมองขาดเลือดจากเส้นเลือดตีบตัน) โดยพบว่ามีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นประมาณ 6.5 เท่า เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ใช้อาการแสดง ได้แก่ แขนขาอ่อนแรง หน้าเบี้ยว พูดไม่ชัด การมองเห็นผิดปกติ เดินเซ ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ปวดศีรษะ มีอาการชักที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลัน โดยการรักษาอาจจะถึงขั้นผ่าตัดได้

สำหรับกลไกในการเกิด (Pathophysiology)

1. เกิดจากภาวะ reversible cerebral vasoconstriction19 .ซึ่งเป็นภาวะที่มีการหดตัวของหลอดเลือดแดงที่ไปเลือดสมองอย่างผิดปกติ ทำให้มีอาการปวดศีรษะอย่างรุนแรงอาจเกิดอาการเหมือน stroke

2. การใช้กัญชาเป็นระยะเวลานานทำให้เกิดการทำงานของระบบหลอดเลือดสมองที่ผิดปกติได้

3. พบภาวะ Cannabis-related angiopathy ในรายที่มีการใช้กัญชาในปริมาณมาก

4. การใช้กัญชาจะเพิ่ม pro-coagulant effect เช่น THC จะเพิ่ม expression of glycoprotein IIb-IIIa และ P-selectin บนตัวเกล็ดเลือด ส่งผลให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดรวมตัวเป็นกลุ่ม ซึ่งทำให้เกิด arterial ischemic stroke ได้มากขึ้น ซึ่งกลไกนี้พบมากในคนอายุน้อยมากกว่าผู้สูงอายุ

กัญชาในทางการแพทย์ มีข้อบ่งชี้บ่งใช้ในเด็กน้อยมาก

รศ.นพ.วรวุฒิ เชยประเสิรฐ กุมารแพทย์เฉพาะทางโลหิตวิทยาและมะเร็งในเด็ก เจ้าของเพจเฟซบุ๊ก เลี้ยงลูกตามใจหมอ กล่าวในตอนหนึ่งบนเวทีเสวนาเรื่อง 'อาหารและขนมผสมกัญชา ใกล้มือเด็ก ห้าม หรือ ให้' จัดโดย สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) ร่วมกับ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) กระทรวงสาธารณสุข ว่า กัญชาในทางการแพทย์ มีข้อบ่งชี้บ่งใช้ในเด็กน้อยมาก ปัจจุบันจะใช้ในโรคลมชักชนิดรักษายาก และต้องอยู่ในการดูแลของแพทย์เฉพาะทางโรคระบบประสาทและลมชัก

ส่วนใหญ่จะใช้ในกรณีที่ใช้ยาแผนปัจจุบันแล้วไม่ตอบสนองการรักษา ส่วนการรักษาโรคมะเร็งยังไม่มีข้อบ่งใช้ในเด็ก ดังนั้นการใช้กัญชาในเด็กยังถือว่ามีการใช้ในวงที่แคบมาก หรืออาจบอกได้ว่าแทบจะไม่มีในแพทย์แผนปัจจุบันเลย

ในฐานะกุมารแพทย์ อยากให้คุณพ่อคุณแม่ ครอบครัว และสังคมไทย ช่วยปกป้องสมองเด็กจากกัญชาให้ได้ กัญชาไม่ควรเป็นสิ่งที่เด็กเข้าถึงได้ทั้งในรูปแบบของอาหาร และรูปแบบของยาเสพติดต่าง ๆ เพราะทำให้เกิดผลเสียต่อเด็กอย่างมาก

“เมื่อเด็กโตขึ้น เขาย่อมรู้ดีว่าอะไรเป็นสิ่งที่ไม่ดี สิ่งที่พ่อแม่ต้องย้ำเตือนคือ ทุกบ้านที่มีเด็กควรจะปลอดสารเสพติด รวมทั้งพ่อแม่ต้องเป็นตัวอย่างให้ลูกเห็น เพื่อให้เขามีเกราะป้องกันก่อนที่จะออกไปสู่สังคมภายนอก ไปโรงเรียน หรือไปพบเจอสิ่งที่ไม่ดีนอกบ้าน ดังนั้น บ้านควรต้องปลอดกัญชา รวมทั้งการสั่งสอนเด็กในเชิงบวก ให้รู้ข้อดีข้อเสียของกัญชาคืออะไร ด้วยข้อเท็จจริง หรือถ้าลูกมาขออนุญาต ก็ควรปฏิเสธชัดเจนว่าไม่อนุญาต เชื่อว่าการเลี้ยงและดูแลใส่ใจอย่างดีจากครอบครัว จะทำให้เขาเติบโตมาแล้วสามารถคิดแยกแยะว่าสิ่งไหนดีหรือไม่ดีได้เอง” รศ.นพ.วรวุฒิ กล่าว

ทั้งหมดนี้ คือแนวทางการรักษาดูแลเด็กหลังได้รับกัญชา แต่ทั้งนี้ก็ถือว่าเป็นการแก้ปัญหาที่ปลายเหตุ จะต้องติดตามต่อไปว่ารัฐจะมีแนวทางการดูแลหรืออุดช่องโหว่เหล่านี้อย่างไร ทั้งนี้สิ่งที่จำเป็นและต้องเร่งทำ คือ การรณรงค์สื่อสารสร้างความรู้ ความเข้าใจ เกี่ยวกับกัญชาที่ถูกต้องไม่เพียงแค่เฉพาะเด็กและเยาวชน แต่รวมไปถึงประชาชนทั่วไปด้วย