กางแนวทางการรักษาหลังปรับโควิด-19 เป็นโรคประจำถิ่น เพื่อสมดุลระบบสาธารณสุข

"..ผู้ป่วยโควิด-19 ส่วนใหญ่มีอาการไม่รุนแรง อาจอยู่โรงพยาบาลเพียงระยะสั้น ๆ แล้วไปกักตัวต่อที่สถานที่รัฐจัดให้ ผู้ป่วยที่มีอาการเล็กน้อยจะค่อย ๆ ดีขึ้นจนหายสนิท แต่ในช่วงปลายสัปดาห์แรกอาจมีอาการมากขึ้นได้ ส่วนผู้ป่วยที่มีอาการน้อยหรืออาการดีขึ้นแล้ว อาจจะยังตรวจพบสารพันธุกรรมของเชื้อได้เป็นเวลานาน อาจจะนานถึง 3 เดือน แต่สารพันธุกรรมที่ตรวจพบหลังจากผู้ป่วยมีอาการมานานแล้ว มักจะเป็นเพียงซากสารพันธุกรรมที่หลงเหลือที่ร่างกายยังกำจัดไม่หมด.."

สถานการณ์โควิด-19 ในปัจจุบัน ล้วนแต่เป็นการแพร่ระบาดของเชื้อสายพันธุ์โอไมครอน ซึ่งสามารถติดต่อได้ง่ายขึ้นกว่าสายพันธุ์อื่นๆ แต่อาการไม่รุนแรง

กระทรวงสาธารณสุข เปิดเผยว่า ขณะนี้โควิด-19 โอไมครอนเป็นสายพันธุ์หลักที่ระบาดในไทยตอนนี้ ซึ่งจากประเมินพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ประมาณ 90-95% เมื่อติดเชื้อแล้ว ไม่มีอาการ หรืออาการไม่รุนแรง ถือได้ว่าเป็นกลุ่มผู้ป่วยสีเขียว และมีเพียง 4-5% เท่านั้น ที่มีอาการรุนแรง ซึ่งจัดเป็นผู้ป่วยสีเหลืองหรือสีแดง

อีกทั้ง ประชาชนส่วนใหญ่ได้รับวัคซีนครบเกณฑ์อย่างน้อย 2 เข็มแล้ว จึงได้พิจารณาเห็นชอบปรับรูปแบบการรักษาโควิด-19 จากโรคระบาดใหญ่ (Pandemic) เป็นโรคประจำถิ่น (Endemic) โดยได้ถอดโควิด-19 จากรายการเจ็บป่วยฉุกเฉิน (UCEP : Universal Coverage for Emergency Patients) เป็นการรักษาตามสิทธิ์รักษาพยาบาลของประชาชน เพื่อสร้างสมดุลการจัดสรรทรัพยากรทางการแพทย์ระหว่างโรคระบาดและโรคทั่วไป

• 'อนุทิน'ปรับเกณฑ์โควิด'สีเขียว'รักษาฟรีตามสิทธิ์ ป่วยรุนแรงเข้า UCEP Plus มีผล 1 มี.ค.

• สธ.ส่งจดหมายด่วนสั่งการ รพ.ทั่วประเทศ รักษาโควิดแบบโรคประจำถิ่น เริ่ม 1 มี.ค.นี้

โดยกรมการแพทย์ ได้เผยแพร่แนวทางเวชปฏิบัติ การวินิจฉัย ดูแลรักษา และป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล กรณีโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ฉบับปรับปรุง วันที่ 1 มีนาคม 2565 ซึ่งจัดทำขึ้นจากความร่วมมือของคณาจารย์ ผู้ทรงคุณวุฒิจากหน่วยงานต่างๆ และผู้แทนทีมแพทย์ที่ปฏิบัติหน้างานในการดูแลรักษาผู้ป่วยโควิด ได้ทบทวนและปรับแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย ตามข้อมูลวิชาการในประเทศ และต่างประเทศ

มีรายละเอียดการปรับเปลี่ยนประเด็นต่างๆ ดังนี้

คำนิยามของการวินิจฉัยผู้ป่วยสงสัย-เข้าข่ายโควิด-19

คำนิยามผู้ป่วยสงสัย (Suspected case) ตามการเฝ้าระวัง และสอบสวนโรค

การเฝ้าระวังโรคเฉพาะราย (Case definition for surveillance) (กองระบาดวิทยา วันที่ 24 มกราคม 2565)

• เกณฑ์ทางคลินิก (Clinical criteria) ผู้ที่มีอาการตามเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

1. มีอาการอย่างน้อย 2 อาการดังต่อไปนี้ 1) ไข้ 2) ไอ 3) มีน้ ามูก/คัดจมูก 4) เจ็บคอ 5) มีเสมหะ หรือ

2. มีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งในข้อ (1) ร่วมกับ อาการอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้ ได้แก่ 1) ถ่ายเหลว 2) ปวดกล้ามเนื้อ 3) ปวดศีรษะ 4) คลื่นไส้/อาเจียน 5) ท้องเสีย 6) อ่อนเพลีย 7) มีผื่นขึ้น หรือ

3. มีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้ 1) หอบเหนื่อย 2) หายใจลำบาก 3) มีความผิดปกติของการได้รับกลิ่น/ได้รับรส 4) สับสน หรือระดับความรู้สึกตัวลดลง หรือ

4. มีอาการติดเชื้อทางเดินหายใจรุนแรงอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่ 1) มีอาการปอดอักเสบ/ภาพถ่ายรังสีทรวงอกพบมีปอดอักเสบที่ไม่ทราบสาเหตุหรือหาสาเหตุไม่ได้ภายใน 48 ชั่วโมง หรือ 2) มีภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลันรุนแรง (acuterespiratory distress syndrome: ARDS)

5. แพทย์ผู้ตรวจรักษาสงสัยว่าเป็นโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019

• เกณฑ์ทางระบาดวิทยา (Epidemiological criteria)

1. อาศัยอยู่หรือเดินทางมาจากพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคทั้งจากต่างประเทศและในประเทศในช่วง 14 วันที่ผ่านมา

2. สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ติดเชื้อเข้าข่าย/ผู้ติดเชื้อยืนยันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ช่วง 14 วัน หลังสัมผัสผู้ติดเชื้อ

• เกณฑ์การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory criteria) ผู้ที่มีประวัติเข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัยข้างต้น ควรได้รับการเก็บตัวอย่าง โดยมีการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้อง ดังนี้

การตรวจหาเชื้อ/แอนติเจน/สารพันธุกรรมของเชื้อ (Pathogen identification)

1. วิธี Real-time polymerase chain reaction (RT-PCR) หรือ Sequencing หรือเพาะเชื้อโดยการเก็บตัวอย่างด้วยวิธี nasopharyngeal swab/nasal swab/throat swab บริเวณลำคอ หลังโพรงจมูก หรือน้ำลาย เพื่อหาสารพันธุกรรมของเชื้อไวรัส SARS-CoV-2

2. การตรวจด้วยชุดตรวจเพื่อตรวจหาสารหรือโปรตีนของเชื้อไวรัส (Antigen Test Kit: ATK) ที่ได้รับการรับรองจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) โดยการเก็บตัวอย่างด้วยวิธี nasopharyngeal swab/nasal swab/throat swab บริเวณลำคอ หลังโพรงจมูก หรือน้ำลาย

• นายกฯจ่อใช้แนวทางรักษา 'เจอ แจก จบ' ควบคู่ HI-CI ดูแลผู้ป่วยโควิด เริ่ม 1 มี.ค.นี้

• 1 มี.ค.! สธ.เพิ่มการรักษาโควิดแบบผู้ป่วยนอก เน้นกักตัวที่บ้าน-รับยาไปกิน ต่างจาก HI

แนวทางการดูแลรักษา

ผู้ติดเชื้อเข้าข่าย (Probable case) ผู้ที่มีผลตรวจ ATK ต่อ SARS-CoV-2 ให้ผลบวก และรวมผู้ติดเชื้อยืนยันทั้งผู้ที่มีอาการและไม่แสดงอาการ แบ่งเป็นกลุ่มตามความรุนแรงของโรคและปัจจัยเสี่ยงได้เป็น 4 กรณี ดังนี้

1. ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการหรือสบายดี (Asymptomatic COVID-19)

• • ให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอก โดยแยกกักตัวที่บ้าน หรือ Home Isolation หรือสถานที่รัฐจัดให้ตามความเหมาะสม

  • ให้ดูแลรักษาตามอาการตามดุลยพินิจของแพทย์ ไม่ให้ยาต้านไวรัส เช่น favipiravir เนื่องจากส่วนมากหายได้เอง

  • อาจพิจารณาให้ยาฟ้าทะลายโจรตามดุลยพินิจของแพทย์

  • ไม่ให้ยาฟ้าทะลายโจรร่วมกันกับยาต้านไวรัส เนื่องจากอาจมีผลข้างเคียงจากยา

2. ผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง ไม่มีปอดอักเสบ ไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นโรครุนแรง/โรคร่วมสำคัญและภาพถ่ายรังสีปอดปกติ

• • อาจพิจารณาให้ favipiravir โดยเริ่มให้ยาเร็วที่สุด

  • หากตรวจพบเชื้อเมื่อผู้ป่วยมีอาการมาแล้วเกิน 5 วัน และผู้ป่วยไม่มีอาการหรือมีอาการน้อยอาจไม่จำเป็นต้องให้ยาต้านไวรัส เพราะผู้ป่วยจะหายได้เองโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน

3. ผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง แต่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นโรครุนแรงหรือมีโรคร่วมสำคัญ หรือผู้ป่วยที่มีปอดอักเสบเล็กน้อย ยังไม่ต้องให้อ๊อกซิเจน

• • แนะนำให้ยาต้านไวรัสเพียง 1 ชนิด โดยพิจารณาจากโรคประจำตัว ข้อห้ามการใช้ยา ปฏิกิริยาต่อกันของยาต้านไวรัสกับยาเดิมของผู้ป่วย (drug-drug interaction) การบริหารเตียง ความสะดวกของการให้ยา และปริมาณยาสำรองที่มี

4. ผู้ป่วยยืนยันที่มีปอดอักเสบ

• • แนะนำให้ remdesivir เป็นเวลา 5-10 วัน ในผู้ป่วยที่ต้องให้ออกซิเจน ขึ้นกับอาการทางคลินิก ควรติดตามอาการของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด

  • ทางเลือกในกรณีที่มีปอดอักเสบเล็กน้อย อาจพิจารณาให้ molnupiravir เป็นเวลา 5 วัน โดยควรเริ่มยาภายใน 5 วัน หลังมีอาการ หรือ remdesivir ซึ่งให้ได้ภายใน 7 วัน หลังมีอาการ

  • ให้เลือกใช้ยาต้านไวรัสชนิดกินหรือ remdesivir อย่างใดอย่างหนึ่ง ไม่ใช้ร่วมกัน เนื่องจากยาออกฤทธิ์ที่ตำแหน่งเดียวกัน เมื่อให้ remdesivir จนครบวันที่แนะนำในตารางแล้ว ไม่ต้องให้ favipiravir

เกณฑ์การจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล

เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้น อนุญาตให้กลับไปกักตัวที่บ้าน โดยยึดหลักการปฏิบัติตามหลักการป้องกันการติดเชื้อตามมาตรฐานวิถีใหม่

1. ผู้ติดเชื้อโควิด-19 ที่สบายดีหรือไม่มีอาการ ให้แยกกักตัวที่บ้านหรือสถานที่รัฐจัดให้เป็นเวลา 10 วัน นับจากวันที่ตรวจพบเชื้อ (สำหรับจังหวัดที่มีปัญหาการบริหารเตียง อาจให้อยู่โรงพยาบาล 5-7 วัน และกลับไปกักตัวต่อที่บ้านจนครบ 10 วัน)

2. ผู้ป่วยที่อาการน้อยให้แยกกักตัวที่บ้านหรือสถานที่รัฐจัดให้เป็นเวลาประมาณ 10 วัน นับจากวันที่มีอาการ เมื่อครบกำหนด 10 วันแล้วยังมีไข้ให้แยกกักตัวต่อไปจนอาการดีขึ้นอย่างน้อย 24-48 ชั่วโมง (สำหรับจังหวัดที่มีปัญหาการบริหารเตียงอาจให้อยู่ที่สถานที่รัฐจัดให้หรือโรงพยาบาล 5-7 วัน และกลับไปกักตัวต่อที่บ้านจนครบ 10 วัน นับจากวันที่มีอาการ)

3. กรณีที่ออกจากโรงพยาบาลก่อนแล้วกลับไปกักตัวที่บ้านจนครบ 10 วัน นับจากวันตรวจพบเชื้อในกรณีไม่มีอาการ หรือวันที่เริ่มมีอาการ ระหว่างการกักตัวที่บ้านให้ปฏิบัติตามคำแนะนำอย่างเคร่งครัด

4. ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง (Severe) ให้รักษาตัวในโรงพยาบาลหรือสถานที่รัฐจัดให้ และให้ออกจากโรงพยาบาลได้เมื่ออาการดีขึ้น โดยต้องกักตัวต่อที่บ้านระยะเวลารวมทั้งสิ้นอย่างน้อย 20 วัน นับจากวันที่มีอาการ

5. เกณฑ์การพิจารณาจำหน่ายผู้ป่วย

• • ผู้ป่วยที่มีอาการดีขึ้นและภาพรังสีปอดไม่แย่ลง

  • อุณหภูมิไม่เกิน 37.8°C ต่อเนื่อง 24-48 ชั่วโมง

  • อัตราหายใจ ไม่เกิน 20 ครั้ง/นาที

  • ค่าอ๊อกซิเจนในเลือดมากกว่า 96% ขณะพัก หรือบางคนอาจกลับพร้อมออกซิเจน

6. ไม่จำเป็นต้องทำการตรวจหาเชื้อด้วยวิธี RT-PCR, antigen หรือ antibody ในผู้ป่วยที่ยืนยันแล้วว่ามีการติดเชื้อ และเมื่อจะกลับบ้านไม่ต้องตรวจซ้ำเช่นกัน นอกจากเป็นโครงการวิจัยซึ่งผู้วิจัยต้องอธิบายเหตุผลที่ชัดเจนแก่ผู้ติดเชื้อด้วย

7. หลังจากออกจากโรงพยาบาล เมื่อครบก าหนดตามระยะเวลากักตัวให้ปฏิบัติตนตามแนววิถีชีวิตใหม่ คือ การสวมหน้ากากอนามัย การทำความสะอาดมือ การรักษาระยะห่าง การหลีกเลี่ยงสถานที่แออัดหรือสถานที่ที่การระบายอากาศไม่ดี

• • ผู้ป่วยสามารถพักอยู่บ้านหรือไปทำงานได้ตามปกติ

  • การกลับไปทำงานขึ้นอยู่กับสภาวะทางสุขภาพของผู้ป่วยเป็นหลัก ไม่ต้องทำการตรวจหาเชื้อซ้ำด้วยวิธีการใด ๆก่อนกลับเข้าทำงาน แต่แนะนำให้ปฏิบัติตนตามวิถีชีวิตใหม่อย่างเคร่งครัด

  • หากมีอาการป่วยให้ตรวจหาสาเหตุ และให้การรักษาตามความเหมาะสม

  • ผู้ป่วยที่เพิ่งหายจากโควิด-19 ในระยะเวลาไม่เกิน 3 เดือน มีโอกาสติดเชื้อซ้ าน้อยมาก การตรวจหาเชื้อ SARS-CoV-2 ทั้งโดยวิธี RT-PCR และ antigen หรือการตรวจ antibody จึงมีประโยชน์น้อย ควรมุ่งหาสาเหตุอื่นมากกว่า นอกจากมีประวัติการสัมผัสโรคและอาการที่เป็นไปได้อย่างยิ่งให้พิจารณาตรวจเป็นราย ๆ ไป

คำแนะนำการปฏิบัติตัวสำหรับผู้ป่วย

ผู้ป่วยโควิด-19 ส่วนใหญ่มีอาการไม่รุนแรง อาจอยู่โรงพยาบาลเพียงระยะสั้น ๆ แล้วไปกักตัวต่อที่สถานที่รัฐจัดให้ ผู้ป่วยที่มีอาการเล็กน้อยจะค่อย ๆ ดีขึ้นจนหายสนิท แต่ในช่วงปลายสัปดาห์แรกผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการมากขึ้นได้ ผู้ป่วยที่มีอาการน้อยหรืออาการดีขึ้นแล้ว อาจจะยังตรวจพบสารพันธุกรรมของเชื้อไวรัสที่เป็นสาเหตุของโควิด-19 ในน้ำมูกและ/หรือน้ำลายของผู้ป่วยได้เป็นเวลานาน อาจจะนานถึง 3 เดือน สารพันธุกรรมที่ตรวจพบหลังจากผู้ป่วยมีอาการมานานแล้ว มักจะเป็นเพียงซากสารพันธุกรรมที่หลงเหลือที่ร่างกายยังกำจัดไม่หมด

นอกจากนี้ การตรวจพบสารพันธุกรรมได้หรือไม่ได้ ยังอยู่ที่คุณภาพของตัวอย่างที่เก็บด้วย การตรวจพบสารพันธุกรรมของเชื้อ หลังจากพ้นระยะกักตัว ไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วยรายนั้นยังแพร่เชื้อได้ จึงแนะนำว่าไม่ต้องทำ swab ก่อนอนุญาตให้ผู้ป่วยออกจากสถานพยาบาล รวมทั้งไม่จำเป็นต้องทำการตรวจเพื่อยืนยันว่าไม่พบเชื้อแล้วด้วยวิธีการใด ๆ ก่อนกลับเข้าพักอาศัยในบ้าน อาคารชุด หรือที่พักอาศัยในลักษณะอื่นใด ตลอดจนก่อนการกลับเข้าทำงาน เพราะไม่มีผลเปลี่ยนแปลงการรักษา

ทั้งนี้ แพทย์ผู้รักษาจะพิจารณาจากอาการเป็นหลักตามเกณฑ์ข้างต้น ผู้ป่วยที่พ้นระยะการแพร่เชื้อแล้วสามารถดำรงชีวิตได้ตามปกติ การปฏิบัติตนในการป้องกันการติดเชื้อเหมือนประชาชนทั่วไป จนกว่าจะควบคุมการแพร่ระบาดของโรคในวงกว้างได้อย่างมั่นใจ

คำแนะนำสำหรับกรณีแพทย์ให้กลับไปกักตัวที่บ้านก่อนพ้นระยะกักตัว

1. งดออกจากบ้านไปยังชุมชนทุกกรณี ยกเว้นการเดินทางไปโรงพยาบาลโดยการนัดหมายและการจัดการโดยโรงพยาบาล

2. ให้แยกห้องนอนจากผู้อื่น ถ้าไม่มีห้องนอนแยกให้นอนห่างจากผู้อื่นอย่างน้อย 3-5 เมตร และต้องเป็นห้องที่เปิดให้อากาศระบายได้ดี ผู้ติดเชื้อนอนอยู่ด้านใต้ลม หากไม่สามารถจัดได้อาจจะต้องให้ผู้ติดเชื้อพักที่ศูนย์แยกโรคชุมชน (community isolation) จนพ้นระยะการแยกโรค

3. ถ้าแยกห้องน้ำได้ควรแยก ถ้าแยกไม่ได้ ให้เช็ดพื้นผิวที่มีการสัมผัสด้วยน้ำยาทำความสะอาดหรือน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น แอลกอฮอล์หลังการใช้ทุกครั้ง

4. การดูแลสุขอนามัย ให้สวมหน้ากากอนามัยหรือหน้ากากผ้า เมื่อต้องอยู่ร่วมกับผู้อื่น

5. ล้างมือด้วยสบู่และน้ำเป็นประจำ โดยเฉพาะหลังจากถ่ายปัสสาวะหรืออุจจาระ หรือถูมือด้วยเจลแอลกอฮอล์ 70%

6. ไม่รับประทานอาหารร่วมวงกับผู้อื่น

7. หลีกเลี่ยงการอยู่ใกล้ชิดกับผู้อื่นในระยะไม่เกิน 2 เมตร การพบปะกันให้สวมหน้ากากตลอดเวลา

8. ดื่มน้ำสะอาดให้เพียงพอ รับประทานอาหารที่สุก สะอาด และมีประโยชน์ครบถ้วนตามหลักโภชนาการ

9. หากมีอาการป่วยเกิดขึ้นใหม่ หรืออาการเดิมมากขึ้น เช่น ไข้สูง ไอมาก เหนื่อย แน่นหน้าอก หอบ หายใจไม่สะดวก เบื่ออาหาร ให้ติดต่อสถานพยาบาล หากต้องเดินทางมาสถานพยาบาล แนะนำให้สวมหน้ากากระหว่างเดินทางตลอดเวลา

10. หลังจากครบกำหนดการกักตัวตามระยะเวลานี้แล้ว สามารถประกอบกิจกรรมทางสังคม และทำงานได้ตามปกติตามแนวทางวิถีชีวิตใหม่ เช่น การสวมหน้ากากอนามัยเมื่ออยู่ร่วมกับผู้อื่น การทำความสะอาดมือ การรักษาระยะห่าง เป็นต้น

ทั้งหมดนี้ คือแนวแนวทางเวชปฏิบัติ การวินิจฉัย ดูแลรักษา และป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล โรคติดเชื้อไวรัสโควิด-19 ฉบับปรับปรุง เพื่อให้สอดรับกับแผนเปลี่ยนโควิด-19 เป็นโรคประจำถิ่น เพื่อสร้างสมดุลการจัดสรรทรัพยากร และรักษาระบบสาธารณสุขของประเทศ