คปภ.สั่ง'บ.ประกันฯ'จ่ายค่ารักษา-ชดเชยรายวัน กรณี'Home Isolation-Community Isolation'

'เลขาฯคปภ.' ลงนามคำสั่งนายทะเบียน สั่ง 'บ.ประกันภัย' จ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ 'ผู้เอาประกันภัย' ที่ป่วยโควิดและรักษาแบบ 'Home Isolation' หรือแบบ 'Community Isolation' พร้อมจ่ายค่าชดเชยรายวันด้วย

.......................

สำนักข่าวอิศรา (www.isranews.org) รายงานว่า นายสุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ลงนามคำสั่งนายทะเบียน ที่ 43/2564 ลงวันที่ 29 ก.ค.2564 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกรมธรรม์ประกันภัยสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา ๒๐๑๙ (COVID-19) และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation สำหรับบริษัทประกันชีวิต

ทั้งนี้ คำสั่งนายทะเบียนดังกล่าว กำหนดให้ให้บริษัทประกันภัยต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 (COVID-19) ซึ่งมีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือการดูแลรักษาแบบ Community Isolation และให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 ด้วย

สำหรับเนื้อหาของคำสั่งระบุว่า ด้วยสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา ๒๐๑๙ (COVID-19) ในปัจจุบันมีความรุนแรง ทำให้มีจำนวนผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) จำนวนมาก แต่ไม่มีสถานพยาบาลเพียงพอที่จะรองรับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในของผู้ติดเชื้อได้ทั้งหมด

กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุขจึงได้ออกแนวทางการรักษาผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสโคโรนา ๒๐๑๙ (COVID-19) ให้ได้รับการดูแลรักษาแบบ Home Isolation และแบบ Community Isolation ประกอบกับขอบเขตกรมธรรม์ประกันภัยปัจจุบันยังไม่ครอบคลุมกระบวนการรักษาโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ตามแนวทางปัจจุบันของกระทรวงสาธารณสุข

ดังนั้น เพื่อความเป็นธรรมและบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัย รวมทั้งให้เกิดความชัดเจนในการให้ความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 29 แห่งพระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 นายทะเบียนจึงออกคำสั่ง ดังต่อไปนี้

ข้อ 1 คำสั่งนี้เรียกว่า "คำสั่งนายทะเบียน ที่ 43/2564 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกรมธรรม์ประกันภัยสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation สำหรับบริษัทประกันชีวิต"

ข้อ 2 คำสั่งนี้ให้มีผลใช้บังคับกับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัย ทั้งก่อนและหลังวันที่มีคำสั่งนี้ จนถึงวันที่ 30 กันยายน พ.ศ.2564

ข้อ 3 ในคำสั่งนี้

"การดูแลรักษาแบบ Home Isolation" หมายความว่า การให้บริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ กรณีที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และแพทย์ผู้ดูแลรักษาของหน่วยบริการพิจารณาแล้ว เห็นสมควรให้ผู้ป่วยรายนั้นสามารถแยกกักตัวในที่พักได้อย่างเหมาะสมและปลอดภัย โดยได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยและเจ้าของสถานที่ และรวมถึงกรณีที่ผู้ป่วยรักษาในหน่วยบริการ และกลับมาแยกกักตัวในที่พักต่อจนครบกำหนด ทั้งนี้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด

"การดูแลรักษาแบบ Community Isolation" หมายถึง การให้บริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ กรณีที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และแพทย์ผู้ดูแลรักษาของหน่วยบริการพิจารณาแล้ว เห็นสมควรให้ผู้ป่วยรายนั้นสามารถแยก กักตัวในชุมชนได้ ทั้งผู้ป่วยที่อยู่ระหว่างรอเข้ารับกรรักษาแบบผู้ป่วยในโรงพยาบาล หรือกลับมาดูแลรักษาต่อจากโรงพยาบาลจนครบกำหนด โดยการจัดให้มีพื้นที่เอกเทศในชุมชนสำหรับแยกกักตัวผู้ติดเชื้อ โดยได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยและเจ้าของสถานที่ ในการจัดเตรียมสถานที่เพื่อได้รับการดูแลรักษาอย่างเหมาะสม ทั้งนี้ เป็นไปตามหลักเกณฑ์และแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด

"กรมธรรม์ประกันภัย" หมายความว่า กรมธรรม์ประกันภัย สัญญาเพิ่มเติม หรือบันทึกสลักหลัง ที่ให้ความคุ้มครองโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ไม่ว่าจะเรียกชื่ออย่างไรก็ตาม

ข้อ 4 ให้บริษัทจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ซึ่งมีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือการดูแลรักษาแบบ Community Isolation กรณีดังต่อไปนี้

(1) กรณีกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามที่ ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย

(2) กรณีกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ให้นุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย

(3) กรณีกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่รักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยใน ให้อนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัยค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกตามวรรคหนึ่ง ให้หมายความรวมถึงรายการค่าใช้จ่ายอื่นตามหลักเกณฑ์ แนวทาง และราคาที่ไม่ต่ำกว่าที่กระทรวงสาธารณสุขหรือหน่วยงานภาครัฐอื่นกำหนดไว้ ทั้งนี้ จำกัดเฉพาะรายการค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลเท่านั้น

ข้อ 5 ให้บริษัทจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019(COVID-19) ตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ โดยมีเงื่อนไขดังต่อไปนี้

(1) มีเอกสารแสดงว่าผู้เอาประกันภัยเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) โดยแพทย์ผู้ดูแลรักษา และ

(2) มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) แม้ในเบื้องต้นอาจมีลักษณะเข้าข่ายที่จะได้รับการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือการดูแลรักษาแบบ Community Isolation ที่เป็นไปตามหลักเกณฑ์ แนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนดก็ตาม เช่น

(ก) มีอายุตั้งแต่ 60 ปี ขึ้นไป

(ข) มีภาวะอ้วน หมายถึงดัชนีมวลกายมากกว่า 30 กิโลกรัม/ตารางเมตร หรือมีน้ำหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม

(ค) มีโรคส่วนตัวดังต่อไปนี้ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) โรคไตเรื้อรัง (CKD stage 3 , 4 ) โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ หรือโรคอื่นๆตามดุลพินิจของแพทย์

ทั้งนี้ ให้จ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ตามวรรคหนึ่ง ไม่เกินสิบสี่วันนับแต่วันที่มีเหตุตาม (2)

ข้อ 6 นอกจากการจ่ายค่าใช้จ่ายตามข้อ 4 และ ข้อ 5 ให้บริษัทพิจารณาจ่ายเพิ่มเติมได้ตามที่เห็นสมควร

ก่อนหน้านี้ นายสุทธิพล ระบุว่า คปภ. ได้ตรวจสอบกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพและการประกันภัย COVID-19 ที่มีอยู่ในปัจจุบัน พบว่า ยังไม่ครอบคลุมถึงกรณีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ซึ่งย่อมทำให้ผู้เอาประกันภัย ซึ่งเข้ารับการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ไม่สามารถเคลมประกันได้

ดังนั้น เพื่อความเป็นธรรมและให้ระบบประกันภัยเข้าไปบรรเทาความเดือดร้อนของประชาชน อีกทั้งเพื่อช่วยแบ่งเบาภาระของภาครัฐและบุคลากรทางการแพทย์ สำนักงาน คปภ. จึงได้ประชุมหารือร่วมกับสมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทย โดยได้ข้อสรุปร่วมกันว่า ระบบประกันภัยควรจะเข้าไปช่วยเหลือในเรื่องนี้ ตนในฐานะนายทะเบียนจึงได้ออกคำสั่งนายทะเบียนที่ 43/2564 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกรมธรรม์ประกันภัยสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation สำหรับบริษัทประกันชีวิต

และคำสั่งนายทะเบียนที่ 44/2564 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกรมธรรม์ประกันภัยสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation สำหรับบริษัทประกันวินาศภัย เพื่อให้เกิดความชัดเจนในการให้ความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย

ทั้งนี้ หากตรวจพบว่าผู้เอาประกันภัยติดเชื้อโควิด-19 ซึ่งมีการดูแลรักษาแบบดังกล่าว โดยกรณีกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก ให้สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลจากวงเงินความคุ้มครองผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์ หรือกรณีตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในให้อนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก ตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์

ส่วนกรณีกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเป็นผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ก็ให้อนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์

นอกจากนี้ ยังให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่าชดเชยรายวันกรณี Home Isolation หรือ Community Isolation หากมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล เช่น อยู่ในกลุ่มเสี่ยงแต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ โดยจ่ายตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน สูงสุด 14 วัน นับแต่วันที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาลแต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ

อีกทั้งคำสั่งนายทะเบียนนี้ยังเปิดช่องให้บริษัทประกันภัยสามารถจ่ายเพิ่มเติมได้ตามที่เห็นสมควร นอกเหนือจากการจ่ายตามที่คำสั่งกำหนด โดยคำสั่งนายทะเบียนดังกล่าว มีผลใช้บังคับกับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัย ทั้งก่อนและหลังวันที่มีคำสั่ง (วันที่ 29 ก.ค.2564) จนถึงวันที่ 30 ก.ย.2564

“การออกคำสั่งนายทะเบียนทั้งสองฉบับนี้ เป็นการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าเพื่อบรรเทาความเดือดร้อนของพี่น้องประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากโควิด-19 สำหรับการดำเนินการต่อไปเพื่อให้ระบบประกันภัยสามารถรองรับความเสี่ยงในสถานการณ์ต่าง ๆ ได้สอดคล้องกับมาตรการทางด้านสาธารณสุข สำนักงาน คปภ. จะได้เร่งส่งเสริมให้มีการพัฒนากรมธรรม์ประกันภัยให้ครอบคลุมถึงกรณีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ต่อไป ทั้งนี้ หากต้องการสอบถามข้อมูลที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม สามารถติดต่อสอบถามได้ที่สายด่วน คปภ. 1186 หรือ Add Line Official @oicconnect” เลขาธิการ คปภ. กล่าว

# กดคลิก ติดตาม ส่งแชร์ข่าวอิศรา ได้ที่นี่ https://www.facebook.com/isranewsfanpage/