ศึกโควิดสมุทรสาคร (ตอนที่ 1)

"...ควรมีแผนที่ประกอบว่าโรงงานใหญ่น้อยอยู่ตำแหน่งไหนบ้าง ตรวจ(ยึดพื้นที่)ได้แล้วเท่าไหร่ เหลือเท่าไหร่ที่ยังไม่ได้ตรวจในเขตไหนบ้าง ผมการตรวจควรจะขึ้นสีให้เห็นว่ามีเปอร์เซนต์สูงกลางต่ำ ซึ่งจะสะท้อนให้เห็นว่าอยู่ในราวตรงไหนของ S curve โค้ชช่วย update ผลการปฏิบัติการอย่างนี้อย่างน้อยเป็นรายสัปดาห์ก็ยังดี เราจะได้เห็นภาพของศึกโควิดในสนามนี้ได้ชัดว่าไปถึงไหนแล้ว..."

.......................................

เมื่อต้นปี 2563 โควิดเดินทางเข้าไทยจากประเทศจีนระบาดระลอกแรกในประเทศไทยได้ไม่ถึงครึ่งปีก็สงบลงด้วยความร่วมมือร่วมใจของทุกฝ่าย

ปลายปี 2563 ต่อต้นปี 2564 โควิดระบาดจากประเทศเมียนมาร์ เข้าไทย ยึดฐานที่มั่นได้ที่สมุทรสาครแล้วแพร่ออกไปยังจังหวัดต่าง ๆ ณ วันนี้จังหวัดส่วนใหญ่ปลอดภัยแล้ว รัฐบาลยอมให้ประชาชนมีกิจกรรมได้เกือบปรกติเหมือนเมื่อหลายเดือนที่แล้ว แต่คราวนี้โควิดท่าทางจะยึงฐานที่มั่นทีสมุทรสาครต่อไป สังเกตได้จากตัวเลขประกาศตรวจพบจำนวนผู้ติดเชื้อทั้งจากการออกค้นหา และจากจำนวนผู้ป่วยที่มาตรวจเองในโรงพยาบาล

การตรวจค้นหาเชิงรุกไม่ได้มีข้อมูลว่าที่ตรวจพบเจ็ดแปดร้อยรายมาจากการตรวจกี่ราย นอกจากนี้ยังขึ้นกับว่าไปตรวจ ณ จุดไหน ถ้าเลือกตรวจพื้นที่ซึ่งรู้อยู่แล้วว่ามีผู้ติดเชื้อมาก โอกาสที่จะได้ตัวเลขนี้สูงก็มากขึ้น

จำนวนผู้ติดเชื้อที่มาตรวจเองที่โรงพยาบาลในสมุทรสาครเป็นดัชนีที่ดีกว่าจำนวนที่พบจากการออกตรวจเชิงรุก ตัวเลขเกือบจะไม่ลดลงเลยในสัปดาห์ที่ผ่านมา ซึ่งบ่งบอกว่ายังมีการติดเชื้อภายในประชากรทั่วไปอยู่ อย่างไรก็ตามวันนี้ตัวเลขนี้ลดลงกว่าวานนี้มาก ถ้าลดลงได้เรื่อย ๆ กว่านี้แสดงว่าพื้นที่เริ่มปลอดภัยขึ้น

ข้อมูลจนถึงปัจจุบันบอกเราว่า สมุทรสาครยังคงเป็นฐานที่มั่นของโควิด ถ้าเอาไม่อยู่ ต้องปิดจังหวัดเป็นเวลานาน และเชื้ออาจจะแพร่กระจายสู่จังหวัดอื่น ๆ เป็นระยะ ๆ

ขอให้กำลังใจให้ประชาชนและหน่วยงานในจังหวัดสาคร ช่วยกันควบคุมโรคให้สำเร็จ ปลอดภัยจากการติดเชื้อ วิธีการที่สำคัญ คือ ร่วมมือกับภาครัฐ ทำตามคำแนะนำที่ทางการให้ ไทยเราอาจจะไม่ร่ำรวยมาก แต่มีระบบสาธารณสุขที่เข้มแข็ง เราต้องชนะได้แน่

สำหรับพวกเราที่อยู่รอบนอก นอกจากให้กำลังใจแล้ว ผมขออนุญาตให้แง่คิดมุมมองด้านต่าง ๆ ในบทความสองสามตอนนี้

มองทางด้านระบาดวิทยา เชื้อโควิดที่สมุทรสาครน่าจะรับเข้าจากประเทศไทยผ่านชายแดนเมียนมาร์ซึ่งรับเชื้อนี้ต่อจากบังคลาเทศซึ่งรับต่อจากอินเดียอีกต่อหนึ่ง แต่เชื้อจะระบาดได้กว้างขวางเพียงไรมีทั้งปัจจัยด้านตัวเชื้อเอง และปัจจัยด้านเจ้าภาพ (host) ซึ่งก็คือประชากรที่รับเชื้อ

สายพันธุ์โควิดที่ผ่านมาจากอินเดีย บังคลาเทศ และเมียนมาร์เข้าไทย คงมีความสามารถในการระบาดได้ดีกว่าสายพันธุ์จากจีนในรอบแรก เพราะเมื่อเชื้อเข้าพม่าก็ระบาดระเบิดเถิดเทิง เข้าไทยในรอบนี้ก็มีจำนวนผู้ป่วยในเดือนแรกสูงกว่าเดือนแรกของรอบแรกมาก ทั้ง ๆ ที่ประเทศไทยก็เรียนรู้ตั้งการ์ดไปแล้วระดับหนึ่ง ถ้าติดตามข่าวจะทราบว่าสายพันธุ์ที่อังกฤษนำเข้าจากแอฟริกาใต้เป็นสายพันธุ์ที่พัฒนาตนเองให้ติดต่อง่ายขึ้นกว่าสายพันธุ์ที่ระบาดในไทยปัจจุบัน อังกฤษต้องปิดประเทศไปถึงเดือนมีนาคมเป็นอย่างน้อย ทั้ง ๆ ที่ผลิตวัคซีนได้เอง และได้เร่งการฉีดวัคซีนไปแล้ว ประเทศไทยสามารถกดการระบาดของสายพันธุ์จากจีนได้ดี และควบคุมการระบาดของสายพันธุ์อินเดีย-บังคลาเทศ-เมียนมาร์ ได้ไม่เลว ภายในไม่เกินสองเดือนชีวิตที่ปรกติก็กลับคืนมาเป็นส่วนใหญ่ของประเทศ ถ้าสายพันธุ์ใหม่ แอฟริกาใต้-อังกฤษเข้ามา เราจะเก่งอย่างนี้ได้ละหรือ ….ต้องติดตามกันต่อไป

สายพันธุ์เชื้อโควิดเป็นสิ่งสำคัญก็จริง ปัจจัยด้านคนรับเชื้ออาจจะสำคัญกว่า ผมไม่คิดว่าเป็นสายพันธุ์มนุษย์ เพราะจนถึงปัจจุบันไม่เห็นว่ามีมนุษยชาติพันธุ์ใดที่มีภูมิต้านทานทางธรรมชาติต่อเชื้อโควิด ปัจจัยด้านมนุษย์ คือ บริบททางสังคมและสิ่งแวดล้อม ซึ่งอาจจะสำคัญมากกว่าพฤติกรรมของปัจเจกบุคคล

หมอที่เป็นลูกศิษย์ระบาดวิทยาของผมที่เป็นชาวต่างประเทศแต่ละคน ล้วนมีความรู้และความระมัดระวังในการป้องกันตัวจากโควิด เมื่อประเทศไทยมีโควิดระบาดรอบแรก ไม่มีลูกศิษย์คนไทยที่เรียนอยู่ในประเทศไทยติดเชื้อเลยสักคน แต่พอกลับประเทศของตน แม้เพิ่มความระมัดระวังก็ติดเชื้อทั้งตนเองและครอบครัวเข้าจนได้ ทั้งที่พม่า เนปาล และอินโดนีเซีย เพราะพวกเขาต้องอยู่ในบริบทสิ่งแวดล้อมที่เต็มไปด้วยผู้คนที่ติดเชื้อต่อเนื่องกันเป็นเวลา … อย่างนี้จะรอดได้อย่างไร

ในช่วงที่กรุงเทพ ฯ มีโควิดระบาดหนักในรอบแรก คนที่ไปตรวจโรคหวัดที่โรงพยาบาลรามาธิบดีพบเชื้อโควิดเกือบสองเปอร์เซ็นต์ซึ่งถือว่าสูงมากจนน่ากลัว พอโควิดสงบพบน้อยมาก สบายใจได้

การระบาดของโควิดที่สมุทรสาครในช่วงที่รุนแรง (ในตอนท้ายของบทความนี้ผมอธิบายว่าตอนนั้นเป็น “หัวเชื้อ” โควิด) บริบทสิ่งแวดล้อมและสังคมในที่นั้นคงเต็มไปด้วยเชื้อในอัตราที่มากกว่าที่ระบาดในกรุงเทพ ฯ รอบแรก เราจึงพบว่าคนติดเชื้อในต่างจังหวัดส่วนใหญ่ในช่วงนั้นมีประวัติเดินทางผ่านสมุทรสาครมา ที่น่าเห็นใจและให้กำลังใจมาก คือ คนที่ทำงานส่วนหน้าในจังหวัดซึ่งจะต้องเข้าพื้นที่ ต้องเสี่ยงต่อการรับเชื้ออย่างมาก อย่างท่านผู้ว่าราชการจังหวัดที่ชื่อเดียวกับผม ท่านก็คงระวังตัวอย่างมาก แต่หน้าที่การงานหลีกเลี่ยงการเข้าพื้นที่เสี่ยงไม่ได้ จนต้องติดเชื้อในที่สุด พวกเราทุกคนขอแสดงความคารวะในจิตใจของท่านที่ทำงานเพื่อส่วนรวมอย่างไม่รู้จักเหน็ดเหนื่อย และขอให้ท่านสุขภาพกลับคืนดีในเร็ววัน

คนไทยทุกคนจงใจจดใจจ่อว่า เราจะชนะศึกโควิดในจังหวัดสมุทรสาครไหม จะชนะเมื่อไหร่ กว่าที่จะชนะได้เราต้องสูญเสียมากน้อยเท่าไหร่ ตอนนี้กองทัพสาธารณสุขอันเข้มแข็งของไทยก็ระดมกันมาจากทุกสารทิศ ทั้งเหนือ ใต้ ตะวันออก ตะวันตก มาระดมดับไฟโควิด

กองทัพเป็นส่วนประกอบที่สำคัญในการชนะศึก การส่งกำลังบำรุง (ลอจิสติกทางการทหาร) ที่ดี มีเส้นทางลำเลียงพล เสบียงอาหาร มีการผลัดเปลี่ยนเวรไม่ให้เหนื่อยล้าเกินไป จะสามารถทำสงครามยืดเยื้อกับโควิดได้ แต่กองทัพมหาศาลในบางครั้งก็ไม่อาจจะชนะศึก กองทัพโจโฉยกมาแปดสิบสามหมื่นจะจับตัวเล่าปี่กับขงเบ้งและยึดเมืองของซุนกวนกับจิวยี่ โจโฉตั้งทัพอยู่ที่ผาแดงต้นลม ฝ่ายตรงกันข้ามอยู่ท้ายลง โจโฉมีแต่ทหารบกจากทางเหนือไม่ชำนาญการรบทางน้ำ จึงวางแผนผิดตรึงเรือเป็นผืนเดียวกันเพื่อให้ทหารบกสามารถรบบนแม่น้ำแยงซี บังเอิญลมมรสุมเปลี่ยนทิศฉับพลัน เป็นโอกาสให้ฝ่ายตรงข้ามส่งเรือไฟมาเผาทัพเรือของโจโฉ แต่ประวัติศาสตร์ส่วนหนึ่งก็บอกว่าการพ่ายแพ้ศึกผาแดงไม่ได้เป็นเพราะโดนเผาเรือ หากแต่ตั้งทัพไว้นาน เกิดโรคระบาดพยาธิใบไม้ในเลือด (schistosomiasis) ไม่ว่าจะเป็นด้วยไฟหรือโรคระบาดก็แล้วแต่ ความพ่ายแพ้เกิดจากความไม่รู้ สหรัฐเข้าไปรบในอินโดจีน ใช้กองกำลังหลายแสนนาย สุดท้ายก็พ่ายแพ้กลับบ้านแทบไม่ทัน การมีกองกำลังและเทคโนโลยีจึงไม่เป็นหลักประกันว่าจะได้ชัยชนะเสมอไป

แต่เราคงไม่แพ้ศึกโควิดที่สมุทรสาครหรอกครับ เพราะไม่ใช่ศึกของกระทรวงสาธารณสุขหรือรัฐบาลอย่างเดียว เป็นศึกของระบบอุตสาหกรรม แรงงาน และชุมชนทั้งหมด เราเป็นพวกเดียวกัน วางแผนด้วยกันปฏิบัติการด้วยกัน ศักดิ์ศรีความร่วมมือของไทยเป็นเดิมพันอันยิ่งใหญ่ ประชาชนคอยให้กำลังใจนะครับ

ประการแรก เราต้องรู้สถานการณ์ที่แท้จริงซึ่งเป็นเรื่องยากพอสมควร ฝ่ายรัฐและภาคอุตสาหกรรมต้องมีระบบฐานข้อมูลของโรงงาน และโรงงานต้องมีฐานข้อมูลของคนงาน ถ้าไม่มีฐานข้อมูลปฏิบัติการทั้งหลายก็คงสะเปะสะปะ การติดตามสถานการณ์และแบ่งงานของทัพหนุนก็คงไม่ค่อยเป็นระบบ

ประมาณการกันว่ามีโรงงานอยู่ในจังหวัดสมุทรสาครราวสี่พันโรง และคนงานต่างชาติราวสองแสนคน จับตั้งหารเฉลี่ยแล้วแต่ละโรงงานจะมีคนงานราวห้าสิบคน แต่คงไม่เป็นเช่นนั้น เมื่อเกือบสองปีที่ร้อยนักเศรษฐศาสตร์/สังคมศาสตร์/วิศวกร ชาวอิตาเลียนชื่อ Vilfredo Pareto ได้ให้หลักการแปดสิบยี่สิบว่า ประมาณ 80% ของปัญหา (และทางออก?) มาจาก 20% ของคนที่เกี่ยวข้อง เราเรียก Pareto’s principle (หลักการพาเรโต้) นี้ง่าย ๆ ว่าหลัก 80-20 หรือ 20-80 แล้วแต่ชอบ ถ้าหลักการนี้ถูกต้องสำหรับสมุทรสาคร 20% ของโรงงานอาจจะมีคนงานราว 80% ของคนงานทั้งหมด นอกจากนี้อาจจะมีโรงงานราว 20% ที่ติดเชื้อและแพร่เชื้อออก 80% ของเชื้อทั้งหมด ส่วนโรงงานที่เหลืออีก 80% แพร่เชื้อเพียงเล็กน้อยเท่านั้น ตัวเลขอาจจะฟังแล้วงง ๆ นิดหน่อย ลองอ่านซ้ำดูนะครับ)

ถ้าหลักการ 80-20 ใช้กับศึกโควิดสมุทรสาครได้ และเราได้ตัว 20% ของโรงงานซึ่งเป็นแหล่งแพร่เชื้อหลัก (เรามาถูกทาง) แล้ว โรคระบาดก็จะค่อย ๆ ซาลงพอที่จะควบคุม 80% ที่เหลือได้

ตามทฤษฎีทางระบาดแล้ว ขนาดของกลุ่มคนงานในโรงงานหรือที่พัก คือ ขนาดของเชื้อเพลิงของการระบาด โรงงานหรือหอพักขนาดใหญ่อย่างที่สิงคโปร์เรียกว่า super-dorm (อภิมหาหอพัก) คือ เชื้อเพลิงการระบาดที่ดีที่สุด เชื้อจะระบาดได้รวดเร็วและยาวนาน ถ้าเป็นเช่นนั้น การที่กระทรวงสาธารณสุขและกลุ่มโรงงานช่วยกันระดมตรวจโรงงานใหญ่ก่อน โรงงานเล็กทีหลังก็น่าจะถูกหลักการ

การระบาดหรือระเบิดของโรคในระยะต้น เรียกว่า log phase คือ ค่า R0 สูงมาก ถ้า R0 = 5 คือคนหนึ่งติดต่อให้ห้าคน เชื้อก็จะระบาดจาก 1 เป็น 5, 25, 125, แต่รอบหลัง ๆ คนติดเชื้อคนหนึ่งจะแพร่ไปให้คนอื่นได้น้อยลงเพราะหลายคนในนั้นติดเชื้อไปแล้ว ค่า R ก็จะลดลงเรื่อย ๆ จนต่ำกว่า 1 เชื้อก็ไปต่อไม่ได้ จำนวนวผู้ป่วยก็จะไม่ค่อยเพิ่มขึ้นปรากฏการณ์แบบนี้เป็น natural herd immunity หรือภูมิคุ้มกันหมู่ที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติ ซึ่งเกิดได้เร็วถ้าคนอยู่กันหนาแน่น ถ้าเขียนกราฟจำนวนผู้ติดเชื้อสะสมจะเห็นเป็นรูปตัวเอส (S curve) จากข้างซ้ายเริ่มเป็นทางลาด ต่อมาก็ชันเว้า (concave) ขึ้นอย่างรวดเร็ว แล้วค่อย ๆ ชันน้อยลง (convex) จนกลายเป็นที่ราบสูง (plateau) ทางข้างขวา

โรงงานใหญ่ การระบาดก็เป็น S curve ตัวใหญ่เหมือนวาฬเล่นน้ำในมหาสมุทร โรงงานเล็กก็ระบาดแบบ s curve ตัวเล็กเหมือนลูกน้ำยุงลายในแก้วที่มีน้ำทิ้งไว้หลายวัน แต่ S curve พวกนี้สัมพันธ์กัน ถ้าไม่กักตัวให้ดี เชื้อจาก s ตัวเล็ก ๆ เข้าไปในโรงงานใหญ่ที่ยังไม่เคยระบาดก็จะสร้าง S ตัวใหญ่ ๆ ได้

ในบรรดาโรงงานทั้ง 4,000 โรง เราจะรู้ว่ามี s curve เกิดขึ้นแล้วที่ไหนบ้าง ที่เหลือพร้อมที่จะเป็นเหยื่อรายต่อไปมีอยู่เท่าไหร่ อยู่ทีไหนกันบ้าง

เรื่องผลการตรวจพบเชื้อต้องระวังอยู่อีกนิดหนึ่ง เชื้อโควิดที่อยู่ในร่างกายมนุษย์มีฤทธิ์ติดต่อไปยังคนอื่นได้เพียง 7-14 วัน หลังจากนั้นถึงแม้จะตรวจพบก็มักจะเป็นซากเชื้อซึ่งไม่ค่อยเป็นอันตรายต่อผู้คน ซากเชื้อเหล่านี้อาจจะตรวจพบได้ไปถึงกว่าหนึ่งเดือน (34 วัน)

ระยะ log phase หรือทางซ้ายของ S ตัว เป็น “หัวเชื้อ” เข้มข้น การระบาดเพิ่งเริ่มก่อกำเหนิด พบคนแพร่เชื้อน้อยก็จริง ทว่าแต่ละคนแพร่เชื้อได้เข้มข้น คนใกล้ชิดส่วนใหญ่ก็ยังไม่รู้ตัวจึงติดเชื้อได้ง่าย พอไปถึงท้าย ๆ หางตัว S ผมคิดว่าส่วนใหญ่ที่ตรวจพบจะเป็น “หางเชื้อ” คือ อยู่ในร่างกายคนมาหลายสัปดาห์จนกลายเป็นซากเชื้อหมดแล้ว หางเชื้อจึงน่ากลัวน้อยกว่าหัวเชื้อ

กองทัพสาธารณสุขจากต่างจังหวัดที่เข้ามา ควรคาดคะเนอยู่ในใจให้ดีว่ากำลังเข้าไปในดินแดนหัวเชื้อหรือหางเชื้อ ถ้าเห็นคนติดเชื้ออยู่ด้วยกันมานานแล้วโดยคนในไม่ได้ออก คนนอกไม่ได้เข้า และมีตรวจพบคนแพร่เชื้อหลายสิบเปอร์เซ็นต์ ก็พีงสงสัยว่ากำลังเจอหางตัว S อาจจะไม่ต้องทำอะไรมาก ต่างกับโรงงานที่เจอเชื้อประปราย นั่นแหละครับหัวเชื้อ ระวังให้ดีก็แล้วกัน

ในพื้นที่อย่างสมุทรสาครทุกวันนี้ โรงงานขนาดใหญ่ที่มีการระบาดคงเข้าสู่หางตัว S แล้ว ที่ต้องระวังอย่างมาก คือ พวกที่ยังไม่ระบาด เนื่องจากน่าจะมีโรงงานอีกจำนวนหนึ่งที่อยู่ใน S curve ระดับต่าง ๆ

ถ้าเป็นไปได้อยากให้กระทรวงสาธารณสุขและ ศบค. รายงานผลการเดินหมากรุกศึกโควิดให้ละเอียดกว่านี้ เหมือนสมัยนี้เราดูฟุตบอล ถึงไปที่สนามเชียร์ไม่ได้ ก็อยากเห็นมุมกล้องชัด ๆ จะได้เชียร์ได้ถูกจังหวะ

คนดูที่บ้านควรได้เห็นการจัดทีมบอลว่าเป็นแบบ 4-4-3 หรือ 3-5-3 หรือ อื่น ๆ

ควรมีแผนที่ประกอบว่าโรงงานใหญ่น้อยอยู่ตำแหน่งไหนบ้าง ตรวจ(ยึดพื้นที่)ได้แล้วเท่าไหร่ เหลือเท่าไหร่ที่ยังไม่ได้ตรวจในเขตไหนบ้าง ผมการตรวจควรจะขึ้นสีให้เห็นว่ามีเปอร์เซนต์สูงกลางต่ำ ซึ่งจะสะท้อนให้เห็นว่าอยู่ในราวตรงไหนของ S curve โค้ชช่วย update ผลการปฏิบัติการอย่างนี้อย่างน้อยเป็นรายสัปดาห์ก็ยังดี เราจะได้เห็นภาพของศึกโควิดในสนามนี้ได้ชัดว่าไปถึงไหนแล้ว

หมายเหตุ : ภาพประกอบจากไทยรัฐ