บัตรทองเงินไม่พอ แล้วประเทศจะทำอย่างไร?

"...ปัจจุบันประเทศไทยมีกองทุนหลักประกันสุขภาพสามระบบ ได้แก่ ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ระบบประกันสังคม และระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ซึ่งมีรูปแบบการบริหาร สิทธิประโยชน์ และกลไกการจ่ายเงินแตกต่างกัน แม้แต่การจัดซื้อยาและเวชภัณฑ์ก็ยังดำเนินการแยกจากกันในหลายส่วน การแยกบริหารเช่นนี้ ทำให้ประเทศสูญเสียโอกาสในการใช้ประโยชน์จากอำนาจต่อรองขนาดใหญ่ และทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำระหว่างประชาชนที่อยู่ในแต่ละระบบ..."

...........................................

หมายเหตุ : บทความ 'บัตรทองเงินไม่พอ แล้วประเทศจะทำอย่างไร' โดย รศ. ดร. ทีปกร จิร์ฐิติกุลชัย คณะเศรษฐศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

เมื่อโจทย์ใหญ่ของระบบสุขภาพไทย คือ ข้อจำกัดทางการคลัง

เมื่อโรงพยาบาลรัฐประสบปัญหาขาดสภาพคล่องหรือขาดทุน กลับกลายว่า มีเสียงวิพากษ์วิจารณ์พุ่งตรงไปที่ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ราวกับว่าเป็นผู้รับผิดชอบหลักของปัญหา แต่หากมองผ่านมุมมองทางระบบการคลังสุขภาพ (Health Financing) จะพบว่าการตั้งคำถามเช่นนี้อาจกำลังชี้เป้าไปผิดทิศ

ความจริงแล้ว สปสช. ไม่ใช่ผู้กำหนดงบประมาณด้านสุขภาพของประเทศ แต่เป็นหน่วยงานที่ทำหน้าที่บริหารจัดการงบประมาณที่รัฐบาลจัดสรรให้เกิดประโยชน์สูงสุด ภารกิจของ สปสช. จึงเปรียบเสมือนผู้จัดการที่ต้องบริหารทรัพยากรภายใต้ข้อจำกัด ไม่ใช่ผู้ที่สามารถกำหนดขนาดของทรัพยากรได้เอง

หากงบประมาณที่ได้รับไม่สอดคล้องกับต้นทุนการรักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้น การกล่าวโทษผู้บริหารงบประมาณ ย่อมไม่ใช่คำตอบของปัญหา

ในทางตรงกันข้าม ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของไทยกลับได้รับการยอมรับในระดับนานาชาติว่าเป็นหนึ่งในตัวอย่างของการบริหารจัดการระบบสุขภาพที่มีประสิทธิภาพ

โดยเฉพาะการใช้การจัดซื้อเชิงกลยุทธ์ (Strategic Purchasing) ซึ่งช่วยให้รัฐสามารถใช้ทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัดได้อย่างคุ้มค่าที่สุด ไม่ว่าจะเป็นการจัดซื้อยารวม การต่อรองราคายาและเวชภัณฑ์ หรือการออกแบบกลไกการจ่ายเงินให้สถานพยาบาลเพื่อสร้างแรงจูงใจในการให้บริการอย่างมีประสิทธิภาพ

ตัวเลขสะท้อนภาพนี้ได้อย่างชัดเจน ระบบบัตรทองดูแลประชาชนประมาณ 75% ของประเทศ แต่ใช้งบประมาณเพียงประมาณ 20% ของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพทั้งหมด ขณะที่ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการครอบคลุมประชากรเพียง 8% แต่ใช้ทรัพยากรถึงประมาณ 10% ของรายจ่ายด้านสุขภาพทั้งประเทศ

แม้ตัวเลขเหล่านี้จะไม่ได้สะท้อนคุณภาพของบริการทั้งหมด แต่ก็แสดงให้เห็นว่าระบบบัตรทองสามารถดูแลประชาชนจำนวนมากด้วยต้นทุนที่ค่อนข้างต่ำ

ดังนั้น จึงไม่ใช่ว่า สปสช. บริหารงานผิดพลาดหรือไม่ แต่เป็นเพราะว่า รัฐบาลจัดสรรเงินงบประมาณให้กับระบบสุขภาพ อาจไม่สอดคล้องกับความต้องการบริการสุขภาพ กล่าวคือ อัตราการเพิ่มของงบประมาณด้านสุขภาพอาจไม่สอดคล้องกับการเพิ่มขึ้นของต้นทุนและความต้องการบริการสุขภาพ

เหตุใดระบบสุขภาพไทยจึงต้องแบกรับภาระที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ในขณะที่ทรัพยากรไม่ได้เพิ่มขึ้นในอัตราเดียวกัน

คำตอบอยู่ที่โครงสร้างประชากรและฐานะการคลังของประเทศ

ประเทศไทยกำลังก้าวเข้าสู่สังคมสูงวัยขั้นสุดยอด ผู้สูงอายุมีความต้องการใช้บริการสุขภาพมากกว่าประชากรวัยทำงาน ขณะเดียวกัน โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ และมะเร็ง กำลังกลายเป็นภาระหลักของระบบสุขภาพ ผู้ป่วยกลุ่มนี้จำเป็นต้องได้รับการรักษาและติดตามต่อเนื่องเป็นเวลาหลายปี ทำให้ค่าใช้จ่ายสะสมเพิ่มขึ้น

นอกจากนี้ ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีการแพทย์ แม้จะช่วยยกระดับคุณภาพการรักษา แต่ก็มาพร้อมต้นทุนที่สูงขึ้น ไม่ว่าจะเป็นยาใหม่ เครื่องมือ หรือการรักษาที่ซับซ้อนกว่าเดิม

เมื่อความต้องการด้านสุขภาพเพิ่มขึ้นเร็วกว่าอัตราการเติบโตของงบประมาณ ปัญหาการเงินของโรงพยาบาลจึงเป็นสิ่งที่แทบหลีกเลี่ยงไม่ได้

อย่างไรก็ตาม การเพิ่มงบประมาณก็ไม่ใช่เรื่องง่าย เพราะประเทศไทยกำลังเผชิญข้อจำกัดด้าน Fiscal Space หรือพื้นที่ทางการคลัง รายได้ของรัฐขยายตัวไม่ทันกับภาระรายจ่าย ขณะที่งบประมาณจำนวนมากถูกผูกพันกับรายจ่ายประจำและภาระหนี้สาธารณะ การเพิ่มงบประมาณให้ภาคสาธารณสุขจึงต้องแข่งขันกับความจำเป็นด้านอื่นของประเทศ ทั้งการศึกษา โครงสร้างพื้นฐาน ความมั่นคง และสวัสดิการด้านต่าง ๆ

กล่าวอีกนัยหนึ่ง ต่อให้ทุกฝ่ายเห็นตรงกันว่าระบบสุขภาพควรได้รับงบประมาณเพิ่ม ก็ไม่ได้หมายความว่ารัฐบาลจะสามารถจัดสรรงบเพิ่มได้ทันที
ด้วยเหตุนี้ ประเทศไทยจึงต้องให้ความสำคัญกับ การใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพ ควบคู่ไปกับการแสวงหาแหล่งรายได้เพิ่มเติม มากกว่าการพึ่งพาการเพิ่มงบประมาณเพียงอย่างเดียว

หนึ่งในแนวคิดที่มักถูกหยิบยกขึ้นมาคือ การร่วมจ่าย (Co-payment) หรือ การร่วมประกัน (Co-insurance) ซึ่งเป็นมาตรการที่หลายประเทศนำมาใช้เพื่อลดการใช้บริการที่ไม่จำเป็น และช่วยแบ่งเบาภาระงบประมาณของรัฐ

ในทางเศรษฐศาสตร์ นโยบายร่วมจ่ายสามารถลดปัญหา moral hazard หรือการใช้บริการเกินความจำเป็น เช่น การเดินเข้าห้องฉุกเฉินด้วยอาการเล็กน้อย การข้ามระบบบริการปฐมภูมิเพื่อไปโรงพยาบาลศูนย์โดยตรง หรือการใช้บริการจากพฤติกรรมที่หลีกเลี่ยงได้ เช่น เมาแล้วขับหรือการทะเลาะวิวาท ซึ่งผู้ก่อเหตุควรรับผิดชอบค่าใช้จ่ายภายใต้หลักเกณฑ์ที่ชัดเจนและเป็นธรรม

แต่การร่วมจ่ายไม่ใช่ยาวิเศษ เพราะความท้าทายสำคัญของประเทศไทยคือการคัดกรองผู้มีรายได้น้อยให้ได้อย่างแม่นยำ หากออกแบบไม่ดี ผู้ที่ได้รับผลกระทบมากที่สุดอาจเป็นประชาชนกลุ่มเปราะบาง ซึ่งจะขัดกับหลักการพื้นฐานของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า อีกทั้งการร่วมจ่ายอาจทำให้ประชาชนบางส่วนลดการใช้บริการที่จำเป็นด้วย หากการออกแบบมาตรการไม่เหมาะสม

ดังนั้น หากประเทศไทยจะเดินหน้าในประเด็นนี้ จำเป็นต้องลงทุนกับโครงสร้างพื้นฐานของรัฐควบคู่กัน ไม่ว่าจะเป็นการพัฒนาระบบข้อมูลรายได้ การส่งเสริมเศรษฐกิจไร้เงินสด หรือการทำให้แรงงานทุกภาคส่วนเข้าสู่ระบบภาษีมากขึ้น เพื่อให้สามารถออกแบบมาตรการที่ยกเว้นหรือช่วยเหลือผู้มีรายได้น้อยได้อย่างตรงเป้าหมาย

อีกแนวทางการร่วมจ่าย (Co-payment) หรือ การร่วมประกัน (Co-insurance) ที่ผู้เขียนเห็นว่า จะมีรายได้เข้ามามากเพียงพอ และ ไม่ขัดแย้งกับเจตนารมณ์ดั้งเดิมของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในการป้องกันไม่ให้คนล้มละลายจากการเจ็บป่วย

ก็คือ การจัดเก็บภาษีมูลค่าเพิ่มเพื่อวัตถุประสงค์เฉพาะ (Earmarked VAT) โดยให้ปรับขึ้นอัตรา VAT และเงินที่จัดเก็บเพิ่มจาก Earmarked VAT จะไม่นำไปรวมกับงบประมาณแผ่นดินทั่วไป แต่จะถูกกันไว้ (Earmark) สำหรับสวัสดิการและการรักษาพยาบาล

เช่น ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เพื่อแก้ปัญหางบประมาณภาครัฐที่ไม่เพียงพอ ก็จะเป็นแนวทางการร่วมจ่ายที่เป็นการเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุขของสังคมและช่วยให้การคลังด้านสุขภาพมีความยั่งยืนและเพียงพอ โดยอาจมีการแก้กฎหมายเพื่อเปิดทางได้ แต่ต้องอาศัยการตัดสินใจเชิงนโยบายระดับสูงและการเห็นชอบจากกระทรวงการคลังและรัฐสภา

อีกมาตรการที่มีความสำคัญไม่แพ้กัน คือ การเสริมสร้างระบบบริการปฐมภูมิและระบบ Gatekeeper ให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น หากประชาชนสามารถเข้าถึงแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวหรือหน่วยบริการปฐมภูมิที่มีคุณภาพได้ตั้งแต่ต้น ผู้ป่วยจำนวนมากจะได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมโดยไม่จำเป็นต้องเดินทางไปยังโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ซึ่งจะช่วยลดความแออัด ลดต้นทุน และทำให้ทรัพยากรระดับตติยภูมิถูกใช้กับผู้ป่วยที่มีความจำเป็นจริง

นอกจากนี้ รัฐบาลควรที่จะมุ่งผลักดันแนวคิด "หลักประกันสุขภาพเริ่มที่บ้าน ไม่ใช่โรงพยาบาล" อย่างต่อเนื่องให้เป็นรูปธรรม โดยการเสริมสร้างความรู้ ทักษะ พฤติกรรม และสิ่งแวดล้อมให้เพิ่มการมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพตนเองและครอบครัว เพื่อลดภาระจากการเจ็บป่วยที่ไม่จำเป็นหรือป้องกันได้ โดยเฉพาะโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) ที่เกิดจากพฤติกรรมของเราเอง อันทำให้เกิดเป็นภาระเรื้อรังต่อระบบสุขภาพ

อย่างไรก็ตาม หากจะพูดถึงการปฏิรูประบบสุขภาพไทยในระยะยาว ยังมีประเด็นที่สำคัญยิ่งกว่าการแก้ไข พรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ นั่นคือ การบูรณาการกองทุนสุขภาพทั้งสามของประเทศ

ปัจจุบันประเทศไทยมีกองทุนหลักประกันสุขภาพสามระบบ ได้แก่ ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ระบบประกันสังคม และระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ซึ่งมีรูปแบบการบริหาร สิทธิประโยชน์ และกลไกการจ่ายเงินแตกต่างกัน แม้แต่การจัดซื้อยาและเวชภัณฑ์ก็ยังดำเนินการแยกจากกันในหลายส่วน

การแยกบริหารเช่นนี้ ทำให้ประเทศสูญเสียโอกาสในการใช้ประโยชน์จากอำนาจต่อรองขนาดใหญ่ และทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำระหว่างประชาชนที่อยู่ในแต่ละระบบ

หากสามารถสร้างกลไกความร่วมมือหรือการบูรณาการการบริหารจัดการระหว่างทั้งสามกองทุนได้มากขึ้น ประเทศไทยจะสามารถใช้การจัดซื้อเชิงกลยุทธ์ร่วมกัน ลดความซ้ำซ้อน เพิ่มประสิทธิภาพการใช้ทรัพยากร และอาจช่วยลดความเหลื่อมล้ำของสิทธิประโยชน์ได้ในเวลาเดียวกัน

การบูรณาการตามที่กล่าวมา มีศักยภาพที่จะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการบริหารงบประมาณ โดยเฉพาะการจัดซื้อเชิงกลยุทธ์ (Strategic Purchasing) ทั้งด้านบริการสุขภาพ ยา เวชภัณฑ์ และทรัพยากรที่จำเป็นอื่น ๆ ซึ่งจะช่วยให้เกิดความคุ้มค่า ลดความซ้ำซ้อน และเพิ่มประสิทธิภาพของระบบสุขภาพโดยรวม

ในภาพรวมแล้ว ปัญหาโรงพยาบาลรัฐขาดทุนไม่ใช่เรื่องขององค์กรใดองค์กรหนึ่ง หากแต่เป็นภาพสะท้อนของความท้าทายเชิงโครงสร้างที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางประชากร ภาระโรคที่เพิ่มขึ้น และข้อจำกัดทางการคลังของประเทศ

การแก้ปัญหาจึงไม่ควรเริ่มต้นด้วยการมองหาผู้รับผิด ไม่ว่าจะเป็น สปสช. หรือ กระทรวงสาธารณสุข แต่ควรเริ่มจากการตั้งคำถามให้ถูกว่า ประเทศไทยจะใช้ทรัพยากรด้านสุขภาพที่มีอยู่อย่างจำกัดให้เกิดประโยชน์สูงสุดได้อย่างไร และจะออกแบบระบบที่ยั่งยืนสำหรับคนไทยทุกคนในอนาคตได้อย่างไร

เพราะในท้ายที่สุด เป้าหมายของระบบสุขภาพ คือ การปกป้องสิทธิของประชาชนทุกคนในการเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพอย่างเท่าเทียม ยั่งยืน และเป็นธรรม ในขณะที่ทำให้การใช้ทรัพยากรด้านสุขภาพของประเทศเกิดประสิทธิภาพและความคุ้มค่าสูงสุดจากงบประมาณที่มีอยู่อย่างจำกัด

อ่านเพิ่มเติม

วงเสวนาฯแนะรัฐ‘ปฏิรูปรายได้-ขยายฐานภาษี-ลดทุจริต’ หนุนความยั่นยืน‘ประกันสุขภาพถ้วนหน้า’