ฉบับเต็ม! 'สมศักดิ์' วีโต้มติแพทยสภากรณี 3 หมอ ชั้น 14 'ไม่ผิด-โทษหนักเกินไป'

"...การออกใบแสดงความเห็นแพทย์ของผู้ถูกร้องทั้งสองใบถือว่ามีข้อมูลทางการแพทย์ ไม่ตรงกับความเป็นจริง รวมทั้งผู้ถูกร้องเป็นประสาทศัลยแพทย์ ไม่ใช่ผู้มีความรู้ความชํานาญทาง ศัลยกรรมกระดูกและข้อ ซึ่งเป็นโรคที่ได้รับการผ่าตัดในผู้ป่วยรายนี้ จึงไม่ควรลงความเห็นแทนแพทย์ ศัลยกรรมกระดูกและข้อ โดยควรให้แพทย์เจ้าของไข้หรือแพทย์ผู้ผ่าตัดเป็นผู้ลงความเห็น นอกจากนี้ ผู้ถูกร้องย่อมทราบว่าความเห็นแพทย์ทั้งสองฉบับดังกล่าวเป็นความเป็นแพทย์ที่จะถูกนําไปใช้ประกอบการขอความเห็นชอบสําหรับกรณีผู้ต้องขังต้องพักรักษาตัวนอกเรือนจํานานเกินกว่า 30 วัน และ 60 วันตามลําดับ..."

หมายเหตุ สำนักข่าวอิศรา (www.isranews.org) : เป็นรายละเอียดฉบับเต็ม ความเห็นของนายสมศักดิ์ เทพสุทิน รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะสภานายกพิเศษ เกี่ยวกับการลงโทษแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษานายทักษิณ ชินวัตร อดีตนายกรัฐมนตรี ที่ชั้น 14 โรงพยาบาลตำรวจ ที่มีการส่งเรื่องให้แพทยสภา เมื่อวันที่ 28 พฤษภาคม 2568 ซึ่งในเนื้อหามีการพิจารณาเรื่องร้องเรียนแพทย์จำนวน 4 คน โดยมี 1 คน ที่ถูกยกคำร้อง อีก 3 คน ถูกลงโทษตักเตือน กับพักใช้ใบอนุญาต เป็นรายบุคคล 

โดยในส่วน นพ.วัฒน์ชัย มิ่งบรรเจิดสุข ผู้ถูกร้องที่ 1 ที่คณะกรรมการแพทยสภาลงมติให้ยกข้อกล่าวหานั้น นายสมศักดิ์ เห็นชอบด้วย

ส่วน แพทย์หญิง รวมทิพย์ สุภานันท์ ผู้ถูกร้องที่ 2 พลตำรวจโท โสภณรัชต์ สิงหจารุ ผู้ถูกร้องที่ 3 พลตำรวจโท ทวีศิลป์ เวชวิทารณ์ ผู้ถูกร้องที่ 4 นายสมศักดิ์ เห็นควรให้ยับยั้งมติลงโทษ ตามที่สำนักข่าวอิศรา นำเสนอข่าวไปก่อนหน้านี้ 

• สมศักดิ์ 'วีโต้' ทุกราย! บทลงโทษ 3 หมอ กรณี 'ทักษิณ' ชั้น 14 ส่งความเห็นให้แพทยสภาแล้ว
• ล้วงความเห็น 'สมศักดิ์' วีโต้บทลงโทษ 3 หมอ-ยัน แพทย์ใหญ่รพ.ตร.ไม่ผิดใส่ใจดูแลผู้ป่วย

นับจากบรรทัดนี้เป็นต้นไป คือ ความเห็นของนายสมศักดิ์ เทพสุทิน รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะสภานายกพิเศษ เกี่ยวกับการลงโทษแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษานายทักษิณ ชินวัตร อดีตนายกรัฐมนตรี ที่ชั้น 14 โรงพยาบาลตำรวจ ที่มีการส่งเรื่องให้แพทยสภาดังกล่าว 

เรียน นายกแพทยสภา 

ตามที่นายกแพทยสภาได้จัดส่งคําวินิจฉัยลงโทษผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม จํานวน 4 รายให้แก่รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขในฐานะสภานายกพิเศษแห่งแพทยสภาเพื่อดําเนินการตามมาตรา 25 แห่งพระราชบัญญัติวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2525 รายละเอียดปรากฏตามหนังสือที่อ้างถึงนั้น รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขจึงเห็นควรจัดทําบันทึกความเห็นสรุปผลการพิจารณาในเรื่องดังกล่าวดังต่อไปนี้

1. หลักการพื้นฐานของการพิจารณา

การใช้อํานาจของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขในฐานะสภานายกพิเศษแห่ง แพทยสภาในการให้ความเห็นชอบมติแพทยสภาที่ได้ลงมติวินิจฉัยลงโทษผู้ถูกกล่าวหาว่าประพฤติผิดจริยธรรม ของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมตามมาตรา 25 แห่งพระราชบัญญัติวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2525 นั้น ถือเป็น ส่วนหนึ่งของขั้นตอนการพิจารณาทางปกครองในการออกคําสั่งลงโทษผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ดังนั้น ในการพิจารณาและวินิจฉัยจึงควรได้กระทําบนพื้นฐานของหลักกฎหมายทั้งปวงที่เกี่ยวข้องกับการควบคุม

ความชอบด้วยกฎหมายของการใช้อํานาจทางปกครอง และรวมไปถึงการพิจารณาความเหมาะสมในด้านอื่น  ดังนี้

(1)ดุลพินิจในการตีความและการวินิจฉัยความผิดทางจริยธรรมของผู้ประกอบวิชาชีพควรนํามาใช้ให้สอดคล้องและอยู่ภายในขอบเขตและวัตถุประสงค์ของจริยธรรมและการรักษา จริยธรรมของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม

อันมีหลักการพื้นฐานมาจากหลักจริยธรรมทางการแพทย์ (Medical Ethics) ประกอบด้วยหลักการพื้นฐาน 4 ประการ ได้แก่ หลักการเคารพต่อเจตจํานงค์ของบุคคล (Autonomy) หลักการรักษาประโยชน์สูงสุดของผู้ป่วย (Beneficence) หลักการไม่ทําอันตรายต่อผู้ป่วย (Non-maleficence) และหลักความเป็นธรรม (Justice)

หลักจริยธรรมทางการแพทย์มีเจตนารมณ์สําคัญ เพื่อให้การรักษาและการดูแลผู้ป่วยมีความถูกต้อง ปลอดภัย มีประสิทธิภาพ และเป็นธรรม และสร้างความ ไว้วางใจระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์ และการกําหนดความรับผิดชอบและหน้าที่ของแพทย์ที่มีต่อผู้ป่วย

ดังนั้นการตีความและการวินิจฉัยพฤติการณ์การกระทําของผู้ประกอบวิชาชีพใดว่าผิดต่อข้อกําหนดว่าด้วยจริยธรรมของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมหรือไม่ เพียงใดจึงต้องนําข้อเท็จจริงอันเกี่ยวกับความเสียหายหรือผลกระทบอย่างใดอย่างหนึ่งของผู้ป่วยมาใช้ในการพิจารณาและวินิจฉัยเสมอ หากไม่แล้วการพิจารณาและวินิจฉัยดังกล่าวย่อมมีลักษณะเป็นการใช้ดุลพินิจโดยมิชอบด้วยกฎหมายกล่าวโทษในฐานะคู่กรณีในการพิจารณาทางปกครองอย่างเต็มที่โดยเฉพาะสิทธิในการโต้แย้งและแสดงหลักฐานและสิทธิที่จะได้รับการพิจารณาโดยเจ้าหน้าที่ที่มีความเป็นกลาง

2. ผลการพิจารณา

รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขในฐานะสภานายกพิเศษแพทยสภาได้พิจารณามติของคณะกรรมการแพทยสภาดังกล่าวพร้อมกับหลักฐานและเอกสารประกอบการพิจารณาอื่นที่เกี่ยวข้องโดยละเอียดพร้อมกับนําความเห็นและคําแนะนําของคณะกรรมการเสนอความเห็นสภานายกพิเศษเพื่อพิจารณา ตามมาตรา 25 แห่งพระราชบัญญัติวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2525มาประกอบการพิจารณาแล้ว มีความเห็น ต่อมติการวินิจฉัยของคณะกรรมการแพทยสภาดังกล่าวในแต่ละกรณี ดังนี้

@เห็นชอบโทษว่ากล่าวตักเตือน

กรณี นพ.วัฒน์ชัย มิ่งบรรเจิดสุข (ผู้ถูกร้องที่ 1) คณะกรรมการแพทยสภาลงมติให้ ยกข้อกล่าวโทษกรณีให้ข้อมูลทางการแพทย์ไม่ตรงกับความเป็นจริงนั้น พิจารณาแล้วเห็นว่า กระบวนการ พิจารณาและการวินิจฉัยข้อกล่าวโทษดังกล่าวเป็นไปโดยชอบและเหมาะสมแล้ว จึงเห็นชอบด้วยกับมติของคณะกรรมการแพทยสภา

@ยับยั้งมติลงโทษ ชี้ไม่ปรากฏความเสียหายของผู้ป่วยจากแพทย์

กรณี พญ.รวมทิพย์ สุภานันท์ (ผู้ถูกร้องที่ 2) คณะกรรมการแพทยสภาลงมติลงโทษ ว่ากล่าวตักเตือน กรณีมาตรฐานการประกอบวิชาชีพเวชกรรมนั้น ข้อเท็จจริงจากการสอบสวนพบว่าผู้ถูกร้อง เป็นแพทย์ผู้ทําหน้าที่ตรวจร่างกายผู้ต้องขังแรกรับในเรือนจํา ได้ทําหน้าที่ในการตรวจร่างกายผู้ต้องขังแรกรับ เมื่อวันที่ 22 สิงหาคม 2566 มีการบันทึกผลเวชระเบียน ตรวจสอบเอกสารประวัติการรักษาของคนไข้ที่มีอยู่ ก่อน โดยได้ประเมินและมีความเห็นว่ากรณีผู้ต้องขังรายนี้ควรติดตามการรักษาและต้องพบแพทย์เฉพาะทาง หลายสาขา ซึ่งเป็นสาขาเฉพาะทางที่ทัณฑสถานโรงพยาบาลราชทัณฑ์ไม่มี

จึงได้เขียนใบส่งตัวให้ผู้ป่วยไปรับการตรวจรักษาต่อเนื่องในโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่าในลักษณะผู้ป่วยนอก (OPD) โดยประสงค์ให้ทางเรือนจําประสานงานขั้นตอนการนําตัวออกไปทําการตรวจและรักษาในวันและเวลาราชการ พฤติการณ์ที่ถูก นํามากล่าวโทษเกิดจากการให้คําปรึกษาทางโทรศัพท์กับพยาบาลเวรในช่วงเวลาดึกของวันเดียวกันเกี่ยวกับอาการป่วยของผู้ต้องขัง และได้อนุญาตให้ใช้ใบส่งตัวที่เขียนไว้ดังกล่าวเพื่อเป็นเอกสารประกอบการพิจารณาของผู้บัญชาการเรือนจําในการนําตัวผู้ต้องขังไปรักษาตัวนอกเรือนจํา และได้มีการนําตัวผู้ต้องขังคนดังกล่าวไป รักษาตัวนอกเรือนจําในเวลาต่อมา คณะกรรมการแพทยสภาเห็นว่าผู้ถูกร้องไม่ดําเนินการตามมาตรฐานการ รักษาในกรณีดังกล่าวให้ถูกต้องครบถ้วน

ผู้ถูกร้องควรให้ผู้มีหน้าที่ตรวจประเมินผู้ป่วยบันทึกข้อมูลความรุนแรงของโรคในภาวะวิกฤตและเป็นผู้ลงความเห็นในแบบฟอร์มดังกล่าวเอง ว่าสมควรรีบส่งตัวผู้ป่วยไปรักษาต่อ นอกเรือนจําหรือหากผู้ถูกร้องจะอนุญาตให้ผู้มีหน้าที่ตรวจประเมินใช้แบบสําหรับส่งตัวผู้ป่วยไปตรวจหรือรับการรักษาต่อตามแบบที่ตนเองได้เขียนไว้ในเวลาแรกรับ 

ต้องแจ้งให้ผู้มีหน้าที่ตรวจประเมินระบุลงในแบบฟอร์มดังกล่าวให้ชัดเจนว่าข้อมูลทางคลินิกในแบบสําหรับส่งผู้ป่วยไปตรวจหรือรักษาต่อตามแบบที่ผู้ถูกร้องเขียนไว้ นั้น เป็นผลจากการตรวจร่างกายผู้ป่วย ในตอนแรกรับและใช้สําหรับส่งตัวในภาวะปกติเท่านั้น และแนะนําให้ ผู้มีหน้าที่ตรวจประเมินผู้ป่วยในขณะนั้นบันทึกข้อมูลเกี่ยวกับความรุนแรงของโรคในภาวะวิกฤต เช่น สัญญาณชีพ ให้ครบถ้วน ลงในเอกสารที่ต้องแนบส่งไปพร้อมกับจดหมายของพัศดีเวรและผู้ป่วยในคืนนั้นด้วย

ทั้งนี้เพื่อ แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยยังคงมีความปลอดภัยก่อนที่จะส่งต่อและอยู่ในระยะใดของความเจ็บป่วย และเป็นการให้ข้อมูลแก่แพทย์ที่จะรับการส่งต่อเพื่อจะได้ประเมินผู้ป่วย รับทราบปัญหาและความรุนแรงของโรคที่ได้เกิดขึ้น เพื่อจะได้วางแนวทางการรักษาให้เหมาะสม ถูกต้อง และทันกาล นอกจากนี้ ควรมีข้อมูลอื่น ๆ ในใบส่งตัว

ประกอบกับ problem list เช่น ความประสงค์ของผู้ถูกร้องต้องการให้ส่งตัวไปรับการปรับยา การส่งตัวไป รักษาแบบผู้ป่วยนอกในเวลาราชการ เป็นต้น

เมื่อได้พิจารณาคําวินิจฉัยพร้อมเหตุผลของคณะกรรมการแพทยสภาดังกล่าวแล้ว เห็นว่า คําวินิจฉัยดังกล่าวไม่ได้นําข้อเท็จจริงในเรื่องข้อจํากัด วิสัย และพฤติการณ์การปฏิบัติเวชกรรมของผู้ถูก ร้องในเวลานั้นมาประกอบการพิจารณาวินิจฉัย กล่าวคือ การปฏิบัติเวชกรรมของผู้ถูกร้องเป็นการปฏิบัติใน หน้าที่ของแพทย์ผู้ให้การตรวจร่างกายผู้ต้องขังแรกรับ การเขียนใบส่งต่อในเวลาที่มีการตรวจร่างกายผู้ต้องขังมีข้อมูลจากผลการตรวจร่างกายและเอกสารประวัติการรักษาของผู้ต้องขังที่มีอยู่เดิม

โดยมีความเห็นว่าผู้ป่วย ควรติดตามการรักษาและต้องพบแพทย์เฉพาะทางหลายสาขา ซึ่งเป็นสาขาเฉพาะทางที่ทัณฑสถานโรงพยาบาลราชทัณฑ์ไม่มี จึงได้เขียนใบส่งตัวให้ผู้ป่วยไปรับการตรวจรักษาต่อเนื่องในโรงพยาบาลที่มีศักยภาพ สูงกว่าในลักษณะผู้ป่วยนอก (OPD) โดยประสงค์ให้ทางเรือนจําประสานงานขั้นตอนการนําตัวออกไปทําการ ตรวจและรักษาในวันและเวลาราชการ ซึ่งเป็นมาตรฐานและการใช้วิจารณญาณแพทย์โดยทั่วไป การปฏิบัติ หน้าที่ของผู้ถูกร้องจึงถือว่าเสร็จสิ้นแล้ว ข้อเท็จจริงเกี่ยวกับการนําตัวผู้ต้องขังไปรักษาตัวนอกเรือนจําที่เกิดขึ้นในเวลาต่อมาเป็นข้อเท็จจริงที่ไม่เกี่ยวข้องและมิใช่ข้อพิจารณาที่จะนํามาเป็นเหตุลงโทษผู้ร้องในฐานะ ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมเนื่องจากขั้นตอนการนําตัวผู้ต้องขังป่วยไปรักษานอกเรือนจํา กฎหมายได้กําหนด หลักเกณฑ์และขั้นตอนไว้ว่า ในกรณีที่ผู้ต้องขังป่วย มีปัญหาเกี่ยวกับสุขภาพจิต หรือเป็นโรคติดต่อ ให้ผู้บัญชาการเรือนจําดําเนินการให้ผู้ต้องขังได้รับการตรวจจากแพทย์โดยเร็ว แต่หากมีกรณีที่ผู้ต้องขังมีความ จําเป็นต้องได้รับการรักษาเฉพาะด้านหรือการการรักษาในโรงพยาบาลเรือนจําจะไม่ทุเลาดีขึ้น ก็ให้ส่งตัวผู้ต้องขังนั้นไปยังสถานบําบัดรักษาสําหรับโรคชนิดนั้นโดยเฉพาะ โรงพยาบาลหรือสถานบําบัดนอกเรือนจํา

ทั้งนี้ ตามมาตรา 55 แห่งพระราชบัญญัติราชทัณฑ์ พ.ศ. 2560 การพิจารณาอนุญาตให้ส่งตัวไปรักษานอกเรือนจำหากผู้บัญชาการเรือนจําพิจารณาความจําเป็นพร้อมกับความเห็นของแพทย์ผู้ทําการตรวจรักษาแล้ว ผู้บัญชาการเรือนจํามีอํานาจสั่งอนุญาตได้ ทั้งนี้ตามข้อ 2 (2) ของกฎกระทรวงว่าด้วยการส่งตัวผู้ต้องขังไป รักษาตัวนอกเรือนจํา พ.ศ. 2563 การดําเนินการตามขั้นตอนดังกล่าวก็ได้ดําเนินการไปโดยถูกต้องครบถ้วน

แม้จะปรากฏข้อเท็จจริงว่า พยาบาลเวรได้โทรศัพท์ปรึกษาแพทย์เวร และแพทย์เวรได้มีความเห็นว่าควรส่งตัว ผู้ป่วยไปรักษาตัวนอกเรือนจํา และพยาบาลเวรได้โทรศัพท์ปรึกษาผู้ถูกร้องและได้ขออนุญาตผู้ถูกร้องเพื่อใช้ใบเอกสารส่งตัวของผู้ถูกร้องที่เขียนไว้ดังกล่าวเป็นเอกสารประกอบการเสนอเรื่องต่อผู้บัญชาการเรือนจําเพื่อ พิจารณาอนุญาต แต่ยังไม่สามารถถือได้ว่าผู้ถูกร้องเป็นแพทย์ผู้ทําการตรวจรักษาในขั้นตอนการส่งตัวไปรักษา นอกเรือนจําดังกล่าว

ข้อเท็จจริงจากคําชี้แจงของผู้ถูกร้องให้ไว้สรุปได้ว่า การอนุญาตให้ใช้ใบส่งต่อดังกล่าว ผู้ถูกร้องมีเจตนาอนุญาตให้เพื่อใช้ประกอบให้โรงพยาบาลภายนอกทราบประวัติการรักษาขอผู้ป่วยเท่านั้น การ อนุญาตเป็นไปเพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้ป่วย

ด้วยเหตุนี้ จึงเห็นว่าการใช้ดุลพินิจในการประเมินมาตรฐานการ ประกอบวิชาชีพของผู้ถูกร้องของคณะกรรมการแพทยสภาดังกล่าว ย่อมเป็นการวินิจฉัยมาตรฐานการประกอบวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพโดยไม่ได้นําข้อเท็จจริงอันเกี่ยวกับสถานการณ์การปฏิบัติหน้าที่ของผู้ถูกร้อง กฎหมายหรือระเบียบที่เกี่ยวข้องอันเป็นพฤติการณ์แวดล้อมและเป็นข้อจํากัดในสถานการณ์นั้นๆ มาประกอบการพิจารณาด้วยเลย

อีกทั้งข้อกล่าวหาและการสอบสวนไม่ปรากฏข้อเท็จจริงเกี่ยวกับผลกระทบหรือความเสียหายของผู้ป่วยอันเกิดจากการประกอบวิชาชีพเวชกรรมของผู้ถูกร้อง การวินิจฉัยลงโทษผู้ถูกร้อง ว่าประพฤติผิดข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม กรณีมาตรฐานการประกอบวิชาชีพเวชกรรมนั้น จึงมีลักษณะไม่สมเหตุสมผล เป็นการใช้ดุลพินิจที่มิได้นําข้อเท็จจริงอันเป็นสาระมาประกอบการพิจารณา

จึงมีความเห็นโดยสรุปว่าการกระทําของผู้ถูกร้องดังกล่าวยังไม่อาจรับฟังได้ว่าเป็นผู้ประพฤติผิดจริยธรรมของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมตามที่ถูกกล่าวโทษ จึงเห็นควรยับยั้งมติลงโทษผู้ถูก ร้องที่ 2 ของคณะกรรมการแพทยสภาด้วยเหตุผลดังกล่าว

@ยับยั้งมติ เหตุลงโทษหนักเกินพฤติการณ์ที่กระทำ

กรณี พล.ต.ท. นพ. โสภณรัชต์ สิงหจารุ (ผู้ถูกร้องที่ 3) คณะกรรมการแพทยสภา ลงมติลงโทษพักใช้ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมเป็นเวลา 3 เดือน กรณีให้ข้อมูลทางการแพทย์ไม่ตรง กับความเป็นจริงนั้นเห็นว่า การกระทําของผู้ถูกร้องที่เป็นเหตุของการกล่าวโทษในกรณีนี้สืบเนื่องมาจากใน เวลาที่ถูกกล่าวโทษ ผู้ถูกร้องเป็นนายแพทย์ใหญ่โรงพยาบาลตํารวจ ได้ให้สัมภาษณ์ตอบคําถามของผู้สื่อข่าว ซึ่งมีการกล่าวถึงอาการป่วยของผู้ต้องขังป่วยซึ่งมารับการรักษาที่โรงพยาบาลตํารวจ จํานวน 2 ครั้ง กล่าวคือ การสัมภาษณ์ในวันที่ 23 สิงหาคม 2566 และในวันที่ 25 สิงหาคม 2566 ปรากฏถ้อยคําสัมภาษณ์ดังนี้ บันทึกบทสัมภาษณ์ เมื่อวันที่ 23 สิงหาคม 2566

นักข่าว : “ความดันเท่าไหร่”

ผู้ถูกร้อง : “ความดันเมื่อเช้าตอนก่อนที่จะมาเนี่ย เท่าที่หมอรายงานเนี่ย ยังความดัน สูงอยู่นะครับ ตัวบนยัง 170 ตัวล่างยัง 115-120 แล้วก็กลัวอยู่เหมือนกันครับ กลัวพวกความดันสูงมากๆ เดี๋ยวจะมีปัญหาเรื่องสมองขาดเลือดหรือเลือดออกในสมอง เราก็กลัวครับ ทางอาจารย์หมอราชทัณฑ์ก็กลัว เรื่องนี้ ก็เลยรีบส่งต่อจนความดันลง”

บันทึกบทสัมภาษณ์ เมื่อวันที่ 25 สิงหาคม 2566

ผู้ถูกร้อง : “คือเราทําตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ แล้วเราทํา echo ตอนแรกเราทํา echo mobile วันนี้เราทํา echo เครื่องใหญ่ echo หัวใจครับ ดูก็พบว่ายังมีอาการน่าเป็นห่วงอยู่ ความดันยังทรงตัว อยู่ ช่วงยังไม่พ้นระยะเวลากักตัวนะครับ แล้วก็ยังมีอาการไอแล้วก็หอบอยู่ จากเอกซเรย์ปอดหรืออะไรอย่างนี้ คือ คุณหมอทางด้านหัวใจ คุณหมอปอดเขายังเป็นห่วงเรื่องนี้อยู่”

จากข้อเท็จจริงดังกล่าวคณะกรรมการแพทยสภาพิจารณาว่า การกระทําดังกล่าวเป็น การให้ข้อมูลทางการแพทย์ที่ไม่ครบถ้วน วินิจฉัยว่าผู้ถูกร้องที่ 3 ประพฤติผิดจริยธรรมผู้ประกอบวิชาชีพเวช กรรมกรณีให้ข้อมูลทางการแพทย์ไม่ตรงกับความเป็นจริง โดยให้เหตุผลโดยสรุปว่า การให้ข้อมูลโดยการ สัมภาษณ์ของผู้ถูกร้องที่ 3 ดังกล่าว ให้ข้อมูลที่ไม่ครบถ้วนตามที่ปรากฏอยู่ในเวชระเบียน การให้สัมภาษณ์ ดังกล่าวทําให้การเจ็บป่วยดูยังมีความรุนแรง การให้สัมภาษณ์นักข่าวในกรณีที่เป็นประเด็นใหญ่ทางสังคมนั้น ควรมีความระมัดระวังและไม่ให้ข้อมูลที่ไม่ครบถ้วน และมีมติลงโทษสถานหนัก พักใช้ใบอนุญาตประกอบ วิชาชีพเวลา 3 เดือน เนื่องจากเห็นว่า การกระทําของผู้ถูกร้องดังกล่าวถือเป็นความผิดร้ายแรงและเป็นจุดเริ่มต้นที่ทําให้สังคมเข้าใจว่าผู้ป่วยมีอาการฉุกเฉินรุนแรงจําเป็นต้องรับตัวไว้รักษาตัวในโรงพยาบาล เป็นการบิดเบือนความจริงไปจากที่บันทึกไว้ในเวชระเบียน ส่งผลทําให้เกิดความเสียหายอย่างร้ายแรง

พิจารณาแล้วเห็นว่า การวินิจฉัยความผิดและการลงโทษของคณะกรรมการแพทยสภาดังกล่าวมิได้นําข้อเท็จจริงอันเกี่ยวกับพฤติการณ์แวดล้อมของการกระทําที่ถูกกล่าวโทษมาประกอบการพิจารณาเลย ข้อเท็จจริงจากการสอบสวนรับฟังได้ว่า การให้ข้อมูลในการสัมภาษณ์ดังกล่าวมิใช่เป็นการให้ ข้อมูลโดยการเตรียมการหรือตั้งโต๊ะแถลงข่าว แต่หากเป็นการให้ข้อมูลโดยการตอบคําถามผู้สื่อข่าวที่ไปรอพบ ผู้ถูกร้องหน้าห้องทํางานโดยมิได้มีการนัดหมาย ผู้ถูกร้องได้รับมอบหมายจากผู้บังคับบัญชาให้มีหน้าที่ชี้แจงหรือให้ข้อมูลชี้แจงข้อมูลเกี่ยวกับกรณีการรับผู้ต้องขังป่วยรายนี้ซึ่งเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลตํารวจ

เนื่องจากในขณะนั้นมีการกล่าวโจมตีโรงพยาบาลตํารวจซึ่งทําให้เกิดความเสียหายต่อโรงพยาบาลตํารวจและสํานักงานตํารวจแห่งชาติเป็นการตอบคําถามตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ถึงสาเหตุความจําเป็นทางการแพทย์ในการรับตัวผู้ต้องขังป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตํารวจ ซึ่งเป็นประเด็นที่สังคมและผู้สื่อข่าวให้ความ สนใจข้อมูลของผู้ป่วยที่มีการกล่าวถึงในการตอบคําถามผู้สื่อข่าวดังกล่าว ผู้ถูกร้องได้รับข้อมูลตามความเป็นจริงจากรายงานของแพทย์ผู้ให้การรักษาเท่านั้น ผู้ถูกร้องมิได้เป็นแพทย์ผู้ให้การรักษาที่จะสามารถให้ข้อมูล อย่างครบถ้วนในสถานการณ์เดียวกันได้ ข้อเท็จจริงดังกล่าวเป็นข้อเท็จจริงที่ปรากฏในสรุปผลการสอบสวน แต่กลับไม่ปรากฏว่าแพทยสภาได้ยกข้อเท็จจริงหรือข้ออ้างในประเด็นดังกล่าวขึ้นพิจารณาและให้เหตุผล หักล้างโดยละเอียดอย่างเพียงพอ

พิจารณาแล้วมีความเห็นโดยสรุปว่าการกระทําของผู้ถูกร้องดังกล่าวยังไม่อาจรับฟังได้ว่าเป็นการประพฤติผิดจริยธรรมของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมตามที่ถูกกล่าวโทษ อีกทั้งยัง เห็นว่าโทษที่ลงแก่ผู้ถูกต้องหนักเกินไปไม่เหมาะสมกับพฤติการณ์ของการกระทํา จึงเห็นควรยับยั้งมติ ลงโทษผู้ถูกร้องที่ 3 ของคณะกรรมการแพทยสภาด้วยเหตุผลดังกล่าว

@ ชี้เป็นการใส่ใจดูแลผู้ป่วย ไม่ผิดจริยธรรม

พล.ต.ท. นพ. ทวีศิลป์ เวชวิทารณ์ (ผู้ถูกร้องที่ 4) คณะกรรมการแพทยสภาลงมติ ลงโทษพักใช้ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมเป็นเวลา 5 เดือน กรณีให้ข้อมูลทางการแพทย์ไม่ตรงกับ ความเป็นจริงนั้น เห็นว่า เห็นว่า ข้อเท็จจริงจากการสอบสวนรับฟังได้ว่า สาระของใบแสดงความเห็นแพทย์ ประกอบไปด้วยส่วนสําคัญ ได้แก่ อาการ การวินิจฉัย และความเห็นแพทย์

ในส่วนของความเห็นแพทย์ในใบ แสดงความเห็นแพทย์เมื่อวันที่ 15 กันยายน 2566 ระบุว่า “การรักษายังไม่สิ้นสุด เพราะต้องรักษาแผลที่ ผ่าตัด ตรวจและวางแผนผ่าตัดโรคที่รายงาน จึงจําเป็นต้องรักษาในโรงพยาบาล” และในใบแสดงความเห็น แพทย์เมื่อวันที่ 18 ตุลาคม 2566 ระบุว่า “ต้องรับการผ่าตัดเร่งด่วน เพราะมีอาการปวดรุนแรง มือและแขน อ่อนแรง” การแสดงความเห็นแพทย์ดังกล่าว คณะกรรมการแพทยสภาลงมติวินิจฉัยว่าเป็นการลงความเห็นที่ไม่ถูกต้องและเห็นควรลงโทษโดยไม่มีเหตุปราณีพักใช้ใบอนุญาต 6 เดือน

ในชั้นการสอบสวนข้อเท็จจจริงในเรื่องนี้ คณะอนุกรรมการสอบสวนฯ ได้มีความเห็น เกี่ยวกับประเด็นการวินิจฉัยความถูกต้องข้อความในใบเสนอความเห็นแพทย์ดังกล่าว แบ่งเป็น 2 แนวความเห็น

แนวความเห็นที่หนึ่ง เห็นว่า ใบแสดงความเห็นแพทย์ทั้งสองครั้งดังกล่าวถูกต้อง เหมาะสมแล้ว โดยมีการพิจารณาว่า ใบแสดงความเห็นแพทย์เมื่อวันที่ 15 กันยายน 2560 ในส่วน ความเห็นของแพทย์มีการระบุว่า “การรักษายังไม่สิ้นสุด เพราะต้องรักษาแผลที่ผ่าตัด ตรวจและวางแผนผ่าตัด โรคที่รายงาน จึงจําเป็นต้องรักษาในโรงพยาบาล” รับฟังว่าข้อมูลทางการแพทย์ในส่วนของอาการและการวินิจฉัยนั้นตรงกับข้อมูลใบส่งต่อการรักษาของผู้ถูกฟ้องที่สองเวชระเบียนของโรงพยาบาลตํารวจและการให้

ถ้อยคําต่อคณะอนุกรรมการสอบสวนของผู้ถูกฟ้องและพยานทุกคน ผู้ป่วยมีประวัติการเจ็บป่วยหลายโรคจริง ความเห็นแพทย์ในข้อความว่า “จึงจําเป็นต้องรักษาในโรงพยาบาล” ก็เห็นว่าเป็นความเห็นที่ถูกต้องแล้ว โดยพิจารณาจากข้อมูลการรักษาการผ่าตัดเรื่องนิ้วล็อคทั้งก่อน ระหว่าง และหลัง การผ่าตัด ประกอบกับ หลักฐานอื่นที่แสดงว่าผู้ป่วยยังมีอาการอื่น ๆ เป็นครั้งคราว ในช่วงเวลาดังกล่าว เช่น แน่นท้อง เหนื่อยง่าย ปวดหลัง และคอ เป็นต้น

ทําให้การเฝ้าระวังการกําเริบของโรคเดิมหรือภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดอยู่อย่าง ต่อเนื่อง ดังนั้น การแสดงความเห็นในใบแสดงความเห็นแพทย์ดังกล่าวจึงหมายถึงเฉพาะเรื่องการผ่าตัดนิ้วล็อค

และการเฝ้าระวังการกําเริบของโรคเดิมในช่วงเวลาการผ่าตัดเท่านั้น ผู้ถูกร้องจึงเขียนใบแสดงความเห็นแพทย์ ในช่วงเวลานั้นว่าให้อยู่ในโรงพยาบาลอีกช่วงเวลาหนึ่งไปก่อน ซึ่งจะเป็นโรงพยาบาลตํารวจหรือโรงพยาบาลใด ก็ได้ เพื่อให้จบสิ้นการติดตามการดูแลรักษาหลังการผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีโรคประจําตัวหลายโรคจนกว่าจะทําการตัดไหมและดูแลแผลผ่าตัดให้เสร็จเรียบร้อยก่อน ก็เป็นความเหมาะสมสําหรับผู้ป่วยที่เป็นบุคคลสําคัญ ในส่วน ใบแสดงความเห็นแพทย์เมื่อวันที่ 18 ตุลาคม 2566 ซึ่งมีการระบุข้อความว่า “ต้องรับการผ่าตัดเร่งด่วน เพราะมีอาการปวดรุนแรง มือและแขนอ่อนแรง” ก็มีความเหมาะสมแล้ว โดยพิจารณาจากข้อเท็จจริงที่ว่าใน เวลาต่อมาผู้ป่วยก็ได้รับการผ่าตัดเมื่อวันที่ 23 ตุลาคม 2566 ประกอบกับช่วงเวลาที่ผู้ถูกร้องเป็นนายแพทย์ ใหญ่โรงพยาบาลตํารวจไม่เคยให้ข่าวใด ๆ เกี่ยวกับการที่ผู้ป่วยต้องรักษาตัวอยู่อย่างต่อเนื่องในโรงพยาบาลหรือแจ้งว่าโรคเดิมของผู้ป่วยความรุนแรงขึ้นหรือกําเริบขึ้นแต่อย่างใด ส่วนการนําผู้ป่วยกลับไปเมื่อใดหลังจาก นั้นเป็นเรื่องของเจ้าหน้าที่เรือนจําจากกรมราชทัณฑ์ ใบแสดงความเห็นแพทย์นั้นเป็นเพียงแค่ประกอบการ พิจารณาตามระเบียบของกรมราชทัณฑ์

กรมราชทัณฑ์อาจจะเห็นด้วยหรือไม่เห็นด้วยก็ได้ และเป็นผู้ตัดสิน เด็ดขาดว่าจะนําผู้ป่วยกลับไปเรือนจําหรือไม่หรือกลับไปเมื่อใดก็ได้อยู่แล้ว จึงมีความเห็นโดยสรุปว่า ข้อความ ในใบแสดงความเห็นแพทย์ของผู้ถูกฟ้องดังกล่าวไม่ได้ผิดมาตรฐานหรือให้ความเท็จแต่ประการใด แต่เป็น การให้ความเห็นในการใส่ใจดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดและอยู่ระหว่างการรอตัดไหมซึ่งมีโรคเดิมหลาย โรคและเป็นความเห็นตามปกติที่สัญญาแพทย์ทั่วไปที่รับผิดชอบติดตามดูแลคนไข้ของตนในโรงพยาบาลทั่วไปให้เสร็จสิ้นกระบวนการผ่าตัดรักษาจะให้ความเห็นแบบนี้ได้อยู่แล้ว ผู้ถูกร้องไม่ได้กระทําผิดจริยธรรมตามที่ถูกกล่าวโทษ

แนวความเห็นที่สอง เห็นว่า การให้ความเห็นแพทย์ทั้งสองครั้งดังกล่าวไม่ถูกต้องเหมาะสม โดยเฉพาะใบแสงความเห็นแพทย์เมื่อวันที่ 15 กันยายน 2566 ที่มีการระบุความเห็นว่า “จําเป็นต้องรักษาตัวในโรงพยาบาล” เห็นว่าผู้ป่วยรายไม่จําเป็นต้องรักษาตัวต่อเนื่องในโรงพยาบาล โดยรับฟัง จากข้อมูลของกลุ่มอาการและโรคของผู้ป่วย ได้แก่ กลุ่มอาการและโรคทางอายุศาสตร์ เห็นว่าโรคและอาการ ทั้งหมดเป็นโรคเรื้อรัง ไม่ต้องพักรักษาในโรงพยาบาล ประกอบกับเวชระเบียนของพยาบาล (nurses notes) กับส่วนของบันทึกติดตามอาการของแพทย์ (progress note) 15 กันยายน 2566 ซึ่งเป็นวันที่ผู้ถูกร้องเขียนใบแสดงความเห็นแพทย์ ไม่พบการบันทึกภาวะหรือโรคใด ๆ ทางอายุรศาสตร์ที่ต้องรักษาในโรงพยาบาล กลุ่ม อาการและโรคทางประสาทศัลยศาสตร์ เห็นว่าผู้ถูกร้องไม่ได้ทําการผ่าตัด แต่ให้ใส่ปลอกคอประคับประคองไว้เท่านั้น

แพทย์เจ้าของไข้ให้ถ้อยคําว่าว่าปัญหาเรื่องกระดูกสันหลังไม่ใช่เรื่องภาวะฉุกเฉิน และกลุ่มอาการและ โรคทางศัลยกรรมกระดูกและข้อ รับฟังว่า แพทย์ผู้ผ่าตัดอาการนิ้วล็อคให้ถ้อยคําว่า การอยู่ในโรงพยาบาลของ ผู้ป่วยไม่ใช่ปัญหาของด้านศัลกรรมกระดูกและข้อ บันทึกติดตามอาการของแพทย์ในวันที่ 15 กันยายน 2566 (ห้าวันหลังจากวันผ่าตัดและเป็นวันเดียวกันกับวันที่เขียนใบให้ความเห็นแพทย์) ก็ไม่พบ ภาวะแทรกซ้อนใด ๆ ทางศัลยกรรมกระดูกและข้อ เปรียบเทียบกับผู้ป่วยซึ่งเป็นผู้ต้องขังซึ่งมารับบริการใน โรงพยาบาลตํารวจแบบผู้ป่วยใน ซึ่งได้รับการรักษาบริเวณนิ้วคล้ายกับผู้ป่วยก็พักรักษาในโรงพยาบาลตํารวจเพียงสองวัน ประกอบกับการให้ความเห็นของราชวิทยาลัยแพทย์ออร์โธปิดิกส์แห่งประเทศไทยว่า 

โดยปกติการผ่าตัดนิ้วล็อกไม่ต้องนอนโรงพยาบาลและไม่ต้องได้รับการผ่าตัดเร่งด่วน และในส่วนใบแสดงความเห็น แพทย์เมื่อวันที่ 18 ตุลาคม 2566 ที่มีการระบุความเห็นแพทย์ไว้ว่า “ต้องรับการผ่าตัดเร่งด่วน เพราะมี อาการปวดรุนแรง มือและแขนอ่อนแรง” วินิจฉัยว่าเป็นการลงความเห็นที่ไม่ถูกต้องเช่นกัน โดยพิจารณาจาก ความเป็นของราชวิทยาลัยแพทย์ออร์โธปิดิกส์แห่งประเทศไทยที่ระบุว่า จากข้อมูลที่ได้มาไม่มีประวัติอาการ ปวดไหล่ขวามาก่อน ต่อมาได้ข้อมูลจากการวินิจฉัยเอ็นหัวไหล่ข้างขวาฉีกขาดจากการตรวจร่างกายและผล ตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น rotator cuff tear ซึ่งหากเป็นภาวะที่เกิดขึ้นเฉียบพลันทาง ออร์โธปิดิกส์จะจัดว่าไม่ใช่ภาวะเร่งด่วน ซึ่งหากเป็นไปได้ควรทําการผ่าตัดโดยเร็ว แต่ไม่ควรทิ้งไว้เกิน 3 - 6 สัปดาห์ และหากพิจารณารักษาโดยการผ่าตัดจําเป็นต้องรักษาตัวในโรงพยาบาลหลังการผ่าตัด

และมีความเห็นโดยสรุปว่า การออกใบแสดงความเห็นแพทย์ของผู้ถูกร้องทั้งสองใบถือว่ามีข้อมูลทางการแพทย์ ไม่ตรงกับความเป็นจริง รวมทั้งผู้ถูกร้องเป็นประสาทศัลยแพทย์ ไม่ใช่ผู้มีความรู้ความชํานาญทาง ศัลยกรรมกระดูกและข้อ ซึ่งเป็นโรคที่ได้รับการผ่าตัดในผู้ป่วยรายนี้ จึงไม่ควรลงความเห็นแทนแพทย์ ศัลยกรรมกระดูกและข้อ โดยควรให้แพทย์เจ้าของไข้หรือแพทย์ผู้ผ่าตัดเป็นผู้ลงความเห็น

นอกจากนี้ ผู้ถูกร้องย่อมทราบว่าความเห็นแพทย์ทั้งสองฉบับดังกล่าวเป็นความเป็นแพทย์ที่จะถูกนําไปใช้ประกอบการขอความเห็นชอบสําหรับกรณีผู้ต้องขังต้องพักรักษาตัวนอกเรือนจํานานเกินกว่า 30 วัน และ 60 วันตามลําดับ

ผู้ถูกร้องควรระบุความเห็นให้ชัดเจนว่าผู้ป่วยควรพักรักษาตัวที่โรงพยาบาลเป็นระยะเวลาเท่าใด และเหตุผลที่ชัดเจนในการต้องพักรักษาตัว เป็นการให้ข้อมูลหรือเอกสารทางการแพทย์อันไม่ตรง กับความเป็นจริง มีพิรุธ ทําให้ผู้ป่วยที่เป็นนักโทษสามารถพักรักษาตัวในโรงพยาบาลนอกเรือนจํานานเกิน กว่าที่ควรจําเป็น อาจทําให้ผู้หนึ่งผู้ใดได้ประโยชน์โดยมิชอบ เป็นการเลือกปฏิบัติ ส่งผลกระทบต่อสังคมและความเชื่อมั่นต่อวงการแพทย์อย่างชัดเจน

ในการพิจารณาคณะอนุกรรมการสอบสวนฯ มีความเห็นเสียงข้างมากเห็นด้วยความเห็นและเหตุผลของแนว ความเห็นที่หนึ่ง และต่อมาในชั้นการพิจารณาของอนุกรรมการกลั่นกรองจริยธรรม และชั้นการพิจารณาของ คณะกรรมการแพทยสภาเห็นด้วยกับความเห็นและเหตุผลตามแนวความเห็นของฝ่ายที่สอง

ในเบื้องต้นพิจารณาว่า ประเด็นสําคัญของการพิจารณาอยู่ที่การวินิจฉัยว่าข้อความในส่วน ความเห็นแพทย์ในใบแสดงความเห็นแพทย์ทั้งสองครั้งดังกล่าวถูกต้องหรือเหมาะสมหรือไม่ ความเห็นแพทย์มี ลักษณะเป็นดุลพินิจหรือเป็นวิจารณญาณของแพทย์อันเกี่ยวกับการวินิจฉัยอาการเจ็บป่วยหรือวิธีการดูแลหรือ รักษาความเจ็บป่วย การวินิจฉัยความถูกต้องของดุลพินิจหรือวิจารณญาณดังกล่าวมิใช่เรื่องที่จะสามารถ วินิจฉัยความถูกหรือผิดโดยสมบูรณ์ได้

หากแต่เป็นเรื่องที่ต้องวินิจฉัยโดยนํามาตรฐานการรักษาและการปฏิบัติ เวชกรรมของแพทย์ผู้นั้น รวมถึงข้อเท็จจริงความเสียหายหรือผลกระทบที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยจากการประกอบ เวชกรรม เมื่อได้พิจารณาข้อเท็จจริงและพยานหลักฐานจากการสอบสวน พร้อมทั้งความเห็นและเหตุผลในแต่ละฝ่ายแล้วเห็นพ้องด้วยกับการรับฟังพยานหลักฐานและการวินิจฉัยตามแนวความเห็นที่หนึ่ง ว่าใบความเห็น แพทย์ดังกล่าวมีข้อเท็จจริงที่ถูกต้อง ข้อความในส่วนความเห็นแพทย์ ของผู้ถูกฟ้องดังกล่าวไม่ได้ผิดมาตรฐาน หรือให้ความเท็จแต่ประการใด

แต่เป็นการให้ความเห็นในการใส่ใจดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดและอยู่ระหว่างการรอตัดไหม ซึ่งมีโรคเดิมหลายโรคและเป็นความเห็นตามปกติที่สัญญาแพทย์ทั่วไปที่รับผิดชอบติดตามดูแล คนไข้ของตนในโรงพยาบาลทั่วไปให้เสร็จสิ้นกระบวนการผ่าตัดรักษาจะให้ความเห็นแบบนี้ได้อยู่แล้ว

การกระทําของผู้ถูกร้องยังไม่ถือว่าเป็นความผิดจริยธรรมตามที่ถูกหา จึงเห็นควรยับยั้งมติลงโทษผู้ถูกร้องที่ 4 ของคณะกรรมการแพทยสภาด้วยเหตุผลดังกล่าว

จึงขอนําเรียนแจ้งผลการพิจารณาดังกล่าวข้างต้นต่อคณะกรรมการแพทยสภาเพื่อพิจารณาดําเนินการต่อไป

*****************

เหล่านี้ คือ ความเห็นของนายสมศักดิ์ เทพสุทิน รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะสภานายกพิเศษ เกี่ยวกับการลงโทษแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษานายทักษิณ ชินวัตร อดีตนายกรัฐมนตรี ที่ชั้น 14 โรงพยาบาลตำรวจ ที่มีการส่งเรื่องให้แพทยสภาดังกล่าว ซึ่งตามขั้นตอน หลังจากที่ นายสมศักดิ์ มีความเห็นแย้งและส่งเรื่องกลับคณะกรรมการแพทยสภาเพื่อพิจารณาอีกครั้ง ซึ่งหากที่ประชุมคณะกรรมการแพทยสภาเห็นว่า คำแย้งฟังไม่ขึ้นก็สามารถลงมติยืนยันตามมติเดิมได้ โดยใช้เสียง 2 ใน 3 

อย่างไรก็ดี ที่ผ่านมา สภานายกพิเศษ มักมีความเห็นตามมติคณะกรรมการแพทยสภา มาโดยตลอด 

กรณีนี้จึงนับเป็นกรณีที่ต้องจารึกไว้ในประวัติศาสตร์  ที่สภานายกพิเศษ มีความเห็นแย้ง มติคณะกรรมการแพทยสภา  

บทสรุปสุดท้ายกรณีนี้ จะออกมาเป็นอย่างไร ติดตามดูกันต่อไป ห้ามกะพริบตาโดยเด็ดขาด