นวพร เรืองสกุล : ฝาก คปภ. เรื่องเบี้ยประกันสุขภาพ

"...เรื่องกรมธรรม์ประกันภัยที่เสียหายต่อระบบแบบนี้ เคยเตือนมาครั้งหนึ่งแล้วคราว เจอ จ่าย จบ ครั้งออกกรมธรรม์ประกันโควิด19 คราวนั้น คปภ. ก็ไม่ทำอะไร หรือทำกลับข้าง จนกระทั่งบริษัทประกันภัยเจ๊งบ้าง ทรุดหนักบ้างมาแล้ว ขอบอกว่า ประเด็นการประกันสุขภาพคราวนี้หนักหนากว่าคราวประกันโควิดมากมายนัก ไม่ใช่กับบริษัทประกัน แต่กับระบบสาธารณสุขทั้งระบบ เพราะมีทั้ง moral hazard และ conflict of interest ปล่อยไว้นานๆ ผลกระทบจะยิ่งลึกและลามไปทั้งระบบสาธารณสุข จึงอยากให้ฟัง คิด และลงมือแก้ไข จริงๆ นะ..."

มีทุกข์เรื่องเจ็บป่วยแล้วขออย่ามีทุกข์เรื่องเงินเลย

ตกใจ เบี้ยประกันสุขภาพปีนี้พุ่งปรี๊ด

ติ๋วคิดเลขทันที เบี้ยเพิ่ม 15% มันเป็นหมื่นนะนี่ เราจะประกันไปตลอดชีพไหวเหรอ

ทุกทีก็ไม่ได้เคลมอะไรอย่างเป็นชิ้นเป็นอันเลย เว้นแต่เป็นผู้ป่วยนอก ปวดหัว ตรวจตา ไปตามสภาพร่างกาย ถือว่าไม่มีโรคเป็นลาภอันประเสริฐ ใครให้นอนโรงพยาบาล ไม่หนักจนต่อต้านไม่ไหว เป็นไม่ไปเด็ดขาด

เพื่อนคนหนึ่งที่เข้าโรงพยาบาลตอนสติไม่อยู่กับตัว ญาติๆ คนใกล้ชิดจัดการให้ เมื่อฟื้นคืนสภาพกลับมา ได้รู้ว่าค่าโรงพยาบาลเท่ากับรถเบนซ์เอสคลาส 1 คัน

ติ๋วกลัวมาก เพราะไม่มีรถเบนซ์จะเสีย และไม่อยากหมดตัวเพราะค่ารักษาพยาบาล ก็เลยเริ่มทำประกันสุขภาพเพื่อป้องกันความเสี่ยงอันนี้ ถือว่าเสียเบี้ยรายปี ดีกว่าเสียเงินก้อนใหญ่ในชีวิต ถ้าไม่ต้องเคลมประกันใหญ่ๆ เลย ก็ถือว่าได้ทำบุญให้คนอื่นเขาได้มีความมั่นคงทางการเงินหลังจากประสบปัญหาสุขภาพ ตามหลักเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข

ทำไมเบี้ยสูงนัก

บริษัทประกันแจ้งมาว่า ค่าเบี้ยประกันสูงเพราะค่ารักษาพยาบาลสูงขึ้น

ติ๋วสืบเสาะ + คาดคะเนเอาว่าเพราะเหตุใดเบี้ยประกันจึงเพิ่มอย่างก้าวกระโดดในตอนนี้ ก็ได้สาเหตุใหญ่ๆ มา 2 ข้อ

1. คนทำประกันมากขึ้น เพื่อคุ้มครองตอนเข้ารักษาพยาบาล แต่ไม่พิถีพิถันเรื่องค่าใช้จ่าย โรงพยาบาลจึงขึ้นราคาได้ง่ายเพราะคนจ่ายค่ารักษาพยาบาลคือบริษัทประกัน ไม่ใช่ผู้ป่วยจ่ายโดยตรง

2. นายหน้าขายประกันมีสองแบบ

– แบบแรก ขายประกันแบบเน้นประโยชน์ในการเคลมประกัน อะไรๆ ก็ “เคลมเลยพี่ นอน ร.พ. เลย เบิกได้ค่ะ” บางทียังมีลูกค้าไม่เป็นอะไรมาก เช็คอินเข้าโรงพยาบาลราวกับเป็นโรงแรม นายหน้าแบบนี้น่าจะมีส่วนทำให้เบี้ยประกันเพิ่ม

– แบบที่สอง ขายประกันเน้นให้ปลอดภัยจากความเสี่ยงที่ไม่คาดคิด แบบนี้เขาเลือกที่จะผูกใจผู้เอาประกันด้วยความเอาใจใส่ ทั้งตอนป่วย ตอนเคลม คือเน้นบริการมากกว่าเน้น benefit

คนเราตัดสินใจซื้อประกันเพราะ

ก. เราต้องการเลือกโรงพยาบาล เลือกความสะดวกสบาย และคุณภาพ

ข. เราไม่หมดตัวเมื่อเข้าโรงพยาบาลด้วยเรื่องหนักๆ

การเบิกง่าย จ่ายสะดวก และความไม่ยั้งคิดในการเข้าโรงพยาบาล ทำให้ (1) การเคลมค่าใช้จ่ายต่อคนมีความถี่มากขึ้น และ (2) ค่าใช้จ่ายต่อครั้งในการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลสูงขึ้น ทำให้บริษัทประกันจ่ายเคลมออกมากว่าที่คาด เพื่อรักษากำไรของตนไว้ก็ต้องขึ้นเบี้ยประกัน สุดท้ายภาระก็กลับมาตกอยู่กับผู้ซื้อกรมธรรม์นั่นเอง

ผลเสียทึ่ตามมาจากการที่เบี้ยประกันสุขภาพต่อปีสูงขึ้น และการที่โรงพยาบาลเอกชนขึ้นราคาค่ารักษาพยาบาล (เพราะขึ้นได้ จากการที่มีผู้ป่วยทำประกันและใช้สิทธิเบิกประกัน) เป็นปัญหาสองชั้น

– คนจำนวนหนึ่งที่ตั้งใจช่วยรัฐทางอ้อม โดยการเลือกรักษาตัวในโรงพยาบาลเอกชน เริ่มต้องคิดหนักว่าจะสามารถจ่ายค่ารักษาพยาบาล ได้หรือไม่

– คนทำประกันไว้ก็ต้องคิดไปข้างหน้าว่าจะสามารถจ่ายเบี้ยประกันที่สูงเกินคาดได้หรือไม่ ก็คงมีคน เลิกประกันสุขภาพ เพราะไม่ยินดี ไม่พร้อม หรือไม่มีกำลังจะจ่ายเบี้ยประกันเพื่อเข้าโรงพยาบาลเอกชน ทั้งๆ ที่บางคนจ่ายมาแล้ว 5 ปี 10 ปี และสะสมเงินไว้พร้อมที่จะจ่ายไปโดยตลอดเผื่อในช่วงวัยที่ตนเองอาจจะต้องใช้สิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลมากกว่าตอนที่อายุยังน้อย นั่นก็คือ คนที่วางแผนและประพฤติตัวดี ที่ตั้งใจลดภาระของภาครัฐ กลายเป็นถูกลงโทษให้เสียเงินไปเปล่าๆ สุดท้ายตัวเองก็ต้องเข้าไปให้รัฐดูแล ดังเดิม เสียดายนะนี่

ไม่ว่าจะเป็นจากสาเหตุใดในสาเหตุ 2 ข้อ คือค่ารักษาพยาบาลแพง กับการเคลมประกันแบบฟุ่มเฟือย ผลที่เกิดขึ้นอย่างแน่นอนก็คือ ภาระกลับมาตกอยู่กับโรงพยาบาลภาครัฐมากขึ้น และบางส่วนก็อาจจะเป็นภาระเพิ่มให้กับ สปสช. ด้วย

กรณีโรงพยาบาลเอกชนขึ้นราคา

เรื่องนี้เป็นปัญหาเรื่องคนมีอำนาจต่อรองในตลาด แต่ถ้าแก้เรื่องเบิกฟุ่มเฟือยได้ ก็น่าจะทำให้โรงพยาบาลหลายแห่งไม่กล้าขึ้นราคามากมาย

กรณีเบิกฟุ่มเฟือย

นักเศรษฐศาตร์อย่างคุณน้อย อธิบายฉากทัศน์นี้จากเล็กเชอร์ของ อ. สมัยเป็นนักศึกษาว่า

“เมื่อเข้าโรงหนัง ต่างคนก็ต่างนั่งดู ก็เห็นจอกันตามสภาพ บังกันนิดๆ หน่อยๆ ในบางจุดก็รับกันได้ แต่พอคนหนึ่งลุกขึ้นยืนดู จะรู้สึกว่าดูง่ายเห็นกว้างทั้งจอไม่มีใครบังเลย นี่ดีสำหรับปัจเจกบุคคล แต่ถ้าทุกคนในโรงหนัง ยืนขึ้นดูกันหมด ก็จะต่างคนต่างบังกัน นั่งดูทั้งห้องสบายกว่า”

สิ่งนี้เรียก ว่า diseconomy of scale คือคนที่หนึ่งได้ประโยชน์ แต่ถ้าทุกคนทำพร้อมกันหรือคนส่วนมากทำไปในทิศเดียวกัน ระบบจะเสียหายไป โดยที่ไม่มีใครได้อะไรดีขึ้นมาเลย หรือแย่กว่าตอนมีกติกาเสียอีก

ระบบดูหนังโรงที่วางไว้อย่างดี ล่มได้ฉันใด กรณีประกันสุขภาพก็ล่มได้ฉันนั้น เขาออกแบบกรมธรรม์ไว้เพื่อให้คนที่จำเป็นต้องใช้ประกันไม่ต้องหมดตัวกับการเข้าโรงพยาบาลครั้งสำคัญ แต่เมื่อนำมาใช้เบิกกันทุกวี่ทุกวัน การใช้สิทธิในกรณีรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลแบบนี้ ก็เป็นการ Abuse (Ab-Use) ระบบ ไม่ต่างกับเรื่องคนหนึ่งลุกขึ้นยืนดูหนัง ซึ่งในระยะยาวสร้างปัญหาไปทั้งระบบได้

คปภ. (คณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจภัย) คุณอยู่ไหน ไม่คิดดูแลเรื่องนี้ทั้งระบบบ้างหรืออย่างไร

วิธีลดการเบิกฟุ่มเฟือยแบบง่ายๆ

เรื่องนี้หวังพึ่งภาคเอกชนแก้กันเองคงไม่สำเร็จ เพราะโรงพยาบาลอยู่ข้างเดียวกับนายหน้าที่เชียร์คนเข้า ร.พ. ย่อมไม่อยากเสียลูกค้า ส่วนบริษัทประกัน แม้จะไม่อยู่ข้างเดียวกับโรงพยาบาลและนายหน้า แต่ก็ไม่เดือดร้อนนักในเวลาเฉพาะหน้า เพราะส่งภาระต่อให้ลูกค้าได้ (แต่จะมีปัญหาเรื่องธุรกิจชะงัก ในกรณีลูกค้าทำประกันลดลง) ลูกค้าหรือผู้บริโภคเป็นผู้เดือดร้อนที่สุด

เรื่องนี้ คปภ. ต้องออกโรงแล้วละ ลงมือออกนโยบายที่สมเหตุสมผลเพื่อรักษาระบบ ก่อนที่ระบบจะล้มป่วยและตายไป

ขอเสนอวิธีการ มา ณ ที่นี้ คือ ให้ผู้ถือกรมธรรม์ต้องจ่ายค่านอนโรงพยาบาลขั้นต่ำเองก่อน (เรียกว่า first deduct หรือ deductible คือความรับผิดชอบส่วนแรก ก่อนที่จะเคลมประกันได้สำหรับส่วนที่เพิ่มขึ้นจากส่วนแรก)

เรื่องนี้ทำกันอยู่บ้างต่างๆ กัน แยกออกได้เป็น ๓ แบบ คือ

1. แบบไม่มี deductible เลย บริษัทประกันจ่ายหมด

2. แบบให้เลือกว่าจะซื้อแบบมี หรือไม่มี deductible ซึ่งค่าเบี้ยประกันแบบมี deductible จะต่ำกว่า

3. แบบมี deductible ทุกกรมธรรม์ ​ทุกบริษัท

ใน 3 แบบนี้ เห็นมีแค่ 2 แบบคือ แบบ 1 กับ แบบ 2

ข้อเสนอคือให้มีกรมธรรม์แบบที่ 3. เท่านั้น เป็นการบังคับให้คิดก่อนจะตัดสินใจเดินเข้าไปนอนเล่นในโรงพยาบาล เมื่อพ้นจำนวนขั้นต่ำนั้นแล้ว จึงจะเบิกจากประกันได้ ก็จะช่วยลดจำนวนผู้เข้าไปใช้บริการในโรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยในแบบพร่ำเพรื่อลงไปได้ และเบี้ยประกันก็น่าจะลดลงไปได้มาก ราคาค่ารักษาพยาบาลก็จะลดลงไปด้วย

จำนวนเงินที่ผู้เอาประกันจะต้องรับผิดชอบส่วนแรก ไม่ต้องมากมาย เช่น

ก. แค่หลักพันบาทต้นๆ

ข. ให้จ่ายเท่ากับ 10% ของค่าใช้จ่ายที่เบิกได้ แต่ไม่เกิน 10,000 บาท เป็นต้น ​

ขอฝากมาเป็นเรื่องส่งท้ายปีเก่าต่อ คปภ. หรือถ้าคปภ. ไม่ทำ ก็เป็นงานสั่งที่ท่านนายกฯ ต้องลงมือสั่งการ สำหรับเริ่มทำเมื่อเปิดศักราชใหม่ พ.ศ. 2566

บอกแล้วขอให้ฟังกันบ้าง

เรื่องนี้กว่าจะเห็นผลก็ระยะยาว แต่จะทำให้ระบบสาธารณสุขของประเทศถึงขั้นพังได้

เรื่องกรมธรรม์ประกันภัยที่เสียหายต่อระบบแบบนี้ เคยเตือนมาครั้งหนึ่งแล้วคราว เจอ จ่าย จบ ครั้งออกกรมธรรม์ประกันโควิด19 คราวนั้น คปภ. ก็ไม่ทำอะไร หรือทำกลับข้าง จนกระทั่งบริษัทประกันภัยเจ๊งบ้าง ทรุดหนักบ้างมาแล้ว ขอบอกว่า ประเด็นการประกันสุขภาพคราวนี้หนักหนากว่าคราวประกันโควิดมากมายนัก ไม่ใช่กับบริษัทประกัน แต่กับระบบสาธารณสุขทั้งระบบ เพราะมีทั้ง moral hazard และ conflict of interest ปล่อยไว้นานๆ ผลกระทบจะยิ่งลึกและลามไปทั้งระบบสาธารณสุข จึงอยากให้ฟัง คิด และลงมือแก้ไข จริงๆ นะ

ที่มา : https://thaidialogue.wordpress.com/2022/12/27/health-insurance-policy/        

หมายเหตุ : ภาพประกอบจาก https://www.freepik.com