ตั้งราคากลางจัดซื้อ “สเต็นท์” อุดช่องความเหลื่อมล้ำ 3 กองทุนสุขภาพ

กรณีที่นายพงษ์ภาณุ เศวตรุนทร์ อธิบดีกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง ลงนามในหนังสือเรื่อง การปรับปรุงแก้ไขประเภทและอัตราค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค เมื่อวันที่ 15 กรกฎาคม 2553 แม้จะเป็นเพียงข่าวเล็กๆ ที่ปรากฎในสื่อแขนงต่างๆ และไม่ค่อยได้รับความสนใจจากสังคมมากนัก แต่ก็ยังถือว่าเป็นข่าวที่สร้างความสะเทือนให้แก่วงการแพทย์และสาธารณสุขอีกครั้ง

เพราะประเด็นที่น่าสนใจคือ ผลจากการลงนามของอธิบดีกรมบัญชีกลางครั้งนี้ ทำให้กรมบัญชีกลาง มีแผนที่จะประกาศปรับลดเพดานเบิกจ่ายสายสวนเพื่อขยายหลอดเลือดโคโรนารีตีบ หรือ สเต็นท์ (Stent) ในส่วนของผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการ ให้เท่ากับราคากลางที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)  จัดซื้อให้กับผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (ผู้ป่วยบัตรทอง) โดยกำหนดราคากลางสเต็นท์ 2 ราย ดังนี้ 1.สายสวนเพื่อขยายหลอดเลือดโคโรนารีด้วยขดลวดเคลือบยาต้านการตีบซ้ำ (Drug-eluting stent: DES) จากราคาชุดละ 85,000 บาท เป็นราคาชุดละไม่เกิน 23,400 บาท  และ 2.สายสวนเพื่อขยายหลอดเลือดโคโรนารีด้วยขดลวดไม่เคลือบยา (Bare stent) จากราคาชุดละ 35,000 บาท เป็นราคาชุดละไม่เกิน 5,400 บาท ซึ่งลดลงประมาณ 72% จากราคาราคาเดิม

ถือเป็นเรื่องที่น่าชื่นชมยิ่ง ที่กรมบัญชีกลางได้แสดงความกล้าหาญด้วยการพยายามหาช่องทางที่จะปรับลดงบประมาณค่ารักษาพยาบาลในส่วนของสวัสดิการข้าราชการ เพราะรู้กันอยู่ว่าเป็นกองทุนที่มีค่าใช้จ่ายสูงที่สุดในบรรดากองทุนค่ารักษาพยาบาลทุกระบบ (กองทุนประกันสังคม/กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า) โดยแต่ละปีต้องใช้เม็ดเงินกว่า 60,000 ล้านบาท ทั้งๆ ที่ดูและประชากรในระบบเพียง 4.5 ล้านคนเท่านั้น ซึ่งหากไม่ดำเนินการใดๆ เลยมีแนวโน้มว่าในอนาคตค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการจะยิ่งเพิ่มสูงขึ้นจนอาจเกิดปัญหาขาดสภาพคล่องทางการเงิน แต่ยังไม่ทันที่กรมบัญชีกลางจะออกประกาศเรื่องนี้อย่างเป็นทางการ เสียงคัดค้านจากฟากของกลุ่มแพทย์ที่รักษาผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือดก็ดังเปรี้ยงขึ้นมาทันที

โดยเมื่อกลางเดือนสิงหาคมที่ผ่านมา สมาคมแพทย์มัณฑนากรหัวใจและหลอดเลือด ที่มี รศ.นพ.สรณ บุญใบชัยพฤกษ์ เป็นนายกสมาคมฯ ก็ได้ออกมาแสดงความคิดเห็นคัดค้านกับเรื่องนี้อย่างรุนแรง โดยให้เหตุผลว่าวิธีการดังกล่าวเป็นการ “จำกัดสิทธิ” ของแพทย์และผู้ป่วยที่จะเข้าถึงอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ดีที่สุด และเรียกร้องให้ยกเลิกการประกาศราคาใหม่ เนื่องจาก 1.สเต็นท์ที่ สปสช.จัดซื้อไม่มีคุณภาพ อีกทั้งผู้ป่วยแต่ละรายมีพยาธิสภาพแตกต่างกันไม่สามารถใช้อุปกรณ์ชนิดเดียวกันได้ 2.แพทย์ในโรงพยาบาลบางแห่งร้องเรียนว่า ไม่สามารถจัดซื้อเสต็นท์ในราคาดังกล่าวได้ เพราะไม่มีบริษัทใดยินยอมจำหน่ายให้ซึ่งอาจส่งผลต่อความรวดเร็วในการรักษาผู้ป่วย ในที่สุด กรมบัญชีกลางต้องเลื่อนการบังคับใช้การเบิกจ่ายราคากลางอุปกรณ์ดังกล่าวจากเดิมกำหนดในวันที่ 1 ตุลาคม 2553 ออกไปเป็นวันที่ 1 มกราคม 2554 เพื่อให้ทุกฝ่ายได้หาข้อยุติในเรื่องนี้กันใหม่อีกครั้ง

หากย้อนกลับไปตรวจสอบรายงานการจัดซื้อสเต็นท์ให้แก่ผู้ป่วยของกรมบัญชีกลาง จะพบข้อเท็จจริงว่า แต่ละปีกรมบัญชีกลางมีปริมาณการใช้สเต็นท์มากกว่า สปสช.กว่าครึ่ง โดยข้อมูลในปี 2552 กรมบัญชีกลางได้เบิกจ่ายค่าสเต็นท์ชนิดเคลือบยาต้านการตีบซ้ำ 5,589 ชุด และสเต็นท์ชนิดไม่เคลือบยา 980 ชุด รวม 6,569 ชิ้น ขณะที่ สปสช.ซึ่งเดิมแต่ละปีจัดซื้อสเต็นท์ทั้ง 2 ชนิด ประมาณ 7,700 ชุด ใช้งบประมาณราว 402 ล้านบาท แต่เมื่อดำเนินการประกาศราคากลางสเต็นท์ตั้งแต่วันที่ 1 ธันวาคม 2552 ได้จัดซื้อสเต็นท์ในระยะเวลา 8 เดือน แบ่งเป็นสเต็นท์ชนิดเคลือบยาต้านการตีบซ้ำ 2,191 ชุด และสเต็นท์ชนิดไม่เคลือบยา 1,506 ชุด รวม 3,697 ชุด สามารถประหยัดงบประมาณได้ 157 ล้านบาท ดังนั้น หากกรมบัญชีกลางมีการจัดซื้อตามราคากลางที่เตรียมจะประกาศใหม่ จะสามารถประหยัดงบประมาณแผ่นดินได้ประมาณ 226 ล้านบาท  สำหรับข้อมูลการใช้สเต็นท์ในระบบประกันสังคมนั้น เนื่องจากในระบบประกันสังคมดูแลกลุ่มคนวัยทำงาน วัยหนุ่มสาวเสียเป็นส่วนใหญ่ ทำให้มีสัดส่วนการใช้สเต็นท์น้อยกว่า 2 กองทุนแรก จึงไม่มีข้อมูลเปรียบเทียบในส่วนนี้

แต่ปัญหาสำคัญในขณะนี้คือ ข้อถกเถียงที่สมาคมแพทย์มัณฑนากรหัวใจและหลอดเลือดออกมาระบุในทำนองว่า สเต็นท์ที่ สปสช.จัดซื้อไม่มีคุณภาพ ยังคงทำให้สังคม โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเคลือบแคลงสงสัยว่ามีข้อเท็จจริงอย่างไร

เกี่ยวกับเรื่องนี้ นพ.วินัย สวัสดิวร เลขาธิการ สปสช.ชี้แจงว่า สาเหตุที่ สปสช.ประกาศราคากลางจัดซื้อสเต็นท์ เพราะมีการตรวจสอบพบว่า ในปี 2552 ค่าใช้จ่ายอุปกรณ์ในหมวดโรคหัวใจ คิดเป็นเงินประมาณ 1,235 ล้านบาท ซึ่งสเต็นท์เป็นอุปกรณ์ที่มีค่าใช้จ่ายสูงที่สุดเป็นอันดับที่ 1 งบประมาณที่ต้องทุ่มให้กับค่าอุปกรณ์หมวดโรคหัวใจได้เบียดบังประสิทธิภาพการใช้จ่ายค่าอุปกรณ์โรคอื่นๆ สปสช.จึงดำเนินการพัฒนาระบบเบิกจ่ายค่าสเต็นท์ โดยเริ่มประกาศราคากลางสเต็นท์ชนิดเคลือบยาต้านการตีบ จากชุดละ 85,000 บาท เป็นชุดละ 30,000 บาท ส่วนสเต็นท์ชนิดไม่เคลือบยา จากชุดละ 35,000 บาท เป็นชุดละ 6,800 บาท และจัดซื้อผ่านองค์การเภสัชกรรม (อภ.)

ในส่วนของกระบวนการก่อนที่จะไปถึงขั้นประกาศราคากลางนั้น สปสช.ได้มีการสำรวจข้อมูลการจัดซื้อสเต็นท์ย้อนหลัง 3 ปี มีการจัดสำรวจราคาในท้องตลาด สำรวจบริษัทผู้ผลิตและนำเข้า สำรวจความนิยมใช้สเต็นท์แต่ละยี่ห้อของโรงพยาบาลขนาดใหญ่ เปรียบเทียบคุณภาพสเต็นท์ เมื่อได้ข้อมูลจึงให้คณะทำงานและผู้เชี่ยวชาญร่วมกันกำหนดเป็นราคากลาง และเปิดประมูล โดยครั้งที่ 1 (เดือนธันวาคม 2552-มิถุนายน 2553) และครั้งที่ 2 (เดือนกรกฎาคม-ธันวาคม 2553)

เมื่อพิจารณาในรายละเอียดการจัดซื้อสเต็นท์ของ สปสช. ในการประมูลครั้งที่ 1 สปสช.ได้ซื้อผลิตภัณฑ์สเต็นท์ ยี่ห้อฟรายเบิร์ด (Firebird) ของบริษัท ไทย โอซูก้า (Thai Osuka) มากที่สุด เพราะนอกจากราคาจะเข้าเกณฑ์ที่ตั้งไว้แล้ว เหตุผลที่คณะกรรมการตัดสินใจเลือกใช้ เพราะมีผลการศึกษาวิจัยของโรงพยาบาล (รพ.) ศิริราช ระบุว่าเริ่มเข้ามาในประเทศไทยตั้งแต่ปี 2548 จากการใช้มีผลดีในการให้การรักษาที่มีประสิทธิภาพทั้งระยะสั้นและระยะยาว มีความปลอดภัยสูง ปัจจุบันมีการจัดจำหน่ายในประเทศไทยและใช้กันอย่างแพร่หลายในโรงพยาบาลของรัฐบาลและเอกชน โดยพบว่าในปี 2552 มีโรงพยาบาลรัฐบาลและเอกชนรวมทั้งสิ้น 49 แห่ง ใช้สเต็นท์ยี่ห้อนี้จำนวน 1,575 ชุด อาทิ รพ.ศิริราช รพ.รามาธิบดี รพ.จุฬาลงกรณ์ รพ.มหาราชนครราชสีมา รพ.โรคทรวงอก รพ.สรรพสิทธิ์ประสงค์ ฯลฯ

ส่วนการประมูลครั้งที่ 2 ได้ผลิตภัณฑ์สเต็นท์ยี่ห้อไบโอแมทริกซ์ (Biomatrix) ของบริษัท ไพร์ม เอ็นไวรัลเม้นท์ (Prime Environment) เป็นผลิตภัณฑ์ที่ผลิตจากประเทศสวิสเซอร์แลนด์ และวางจำหน่ายทั่วไปในกลุ่มประเทศแถบยุโรป อเมริกาใต้ และเอเซีย เริ่มนำเข้าประเทศไทยครั้งแรกเมื่อปี 2549 เพื่อศึกษาวิจัยประสิทธิภาพในการรักษา ซึ่ง รพ.ศิริราช ก็เป็นหนึ่งในศูนย์การวิจัยเรื่องนี้ในเอเซีย สำหรับโรงพยาบาลอื่นๆ ที่มีการวิจัยร่วมด้วย เช่น Medistra Hospital, Harapan Kita Hospital ประเทศอินโดนีเซีย University Malaya Med.Center, Saramak General Hospital ประเทศมาเลเซีย National Heart Center, Tan Tock Seng Hospital, National University Hospital ประเทศสิงคโปร์ The Prince Charles Hospital, Gold Coast Hospital ประเทศออสเตรเลีย Dunedin Hospital ประเทศนิวซีแลนด์ ซึ่งในปี 2552 พบว่ามีการใช้สเต็นท์ยี่ห้อนี้ในโรงพยาบาลรัฐบาลและเอกชนของไทย จำนวน 700 เส้น

นพ.วินัย ยังบอกอีกว่า ในการนำสเต็นท์ทั้ง 2 ล็อต ไปใส่ให้กับผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้น หากแพทย์พบว่าผู้ป่วยรายใดมีพยาธิสภาพและรอยโรคที่ไม่เหมาะสมกับสเต็นท์ที่ สปสช.จัดซื้อให้ ซึ่งมีประมาณร้อยละ 5 ของผู้ป่วยที่ต้องใช้สเต็นท์ทั้งหมด แพทย์ก็ยังสามารถอุทธรณ์ด้วยเหตุผลทางวิชาการเพื่อขอจัดซื้อสเต็นท์เป็นกรณีพิเศษได้ ซึ่งขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยของแพทย์นั้นๆ

ปัจจุบันในประเทศไทย มีบริษัทนำเข้าและจัดจำหน่ายสเต็นท์มากกว่า 10 ราย อาทิ บริษัท จอห์นสัน แอนด์ จอห์นสัน, บริษัท บอสตัน ไซเอนทิฟิค, บริษัท ไพร์ม เอ็นไวรัลเม้นท์, บริษัท ไทย โอซูก้า ฯลฯ หากมองอีกมุมหนึ่ง ดูเหมือนว่าแนวคิดการประกาศราคากลางจัดซื้อสเต็นท์อาจไปขัดขวางผลประโยชน์ของใครหรือไม่ เพราะขณะที่มีการวิพากษ์วิจารณ์และถกเถียงกันถึงประเด็นนี้ ก็มีเสียงจากฟากหนึ่งที่พยายามตั้งคำถามกับบทบาทหน้าที่ของสมาคมแพทย์มัณฑนากรหัวใจและหลอดเลือดเช่นกัน หนึ่งในนั้นคือ ผศ.นิยดา เกียรติยิ่งอังศุลี ผู้จัดการแผนงานสร้างกลไกเฝ้าระวังและพัฒนาระบบยา (กพย.) คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ที่ออกมาวิพากษ์วิจารณ์ว่า บริษัทที่เสนอราคาประมูล และรายที่ สปสช.จัดซื้อได้ผ่านการรับรองจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ให้จำหน่ายในประเทศไทยได้ และสาเหตุที่ สปสช.จัดซื้อได้ราคาที่ถูกมาก ไม่ใช่เพราะสินค้าไม่มีคุณภาพ แต่เป็นเพราะ สปสช.มีอำนาจต่อรองจากการจัดซื้อรวม และถามกลับไปถึงบทบาทหน้าที่ของสมาคมมัณฑนากรหัวใจและหลอดเลือด ว่า หากออกมาคัดค้านเรื่องนี้แล้ว มีข้อเสนอวิธีอื่นๆ ที่จะจัดหาหรือจัดซื้ออุปกรณ์ดังกล่าวได้ในราคายุติธรรมและมีคุณภาพกว่านี้ได้หรือไม่

ผศ.นิยดา ยังเรียกร้องไปถึงสมาคมมัณฑนากรหัวใจและหลอดเลือดอีกว่า ขอให้นึกถึงความถูกต้องและผลประโยชน์ของชาติในระยะยาว ไม่ใช่หลงกลและร่วมมือกับบริษัทยาและเวชภัณฑ์ และหากยอมให้กรมบัญชีกลางยกเลิกการประกาศราคากลาง ก็เท่ากับว่าจะเป็นอีกหนึ่งช่องทางที่งบประมาณของชาติจะรั่วไหล เมื่อถึงจุดหนึ่งที่รัฐบาลอุ้มกองทุนสวัสดิการข้าราชการไม่ไหว ก็จะยิ่งพังกันทั้งระบบ เพราะค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลของข้าราชการจะพุ่งสูงขึ้นเรื่อยๆ

ข้อถกเถียงนี้ แม้จะไม่ใช่ปัญหาของกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) โดยตรง แต่เมื่อเกี่ยวข้องกับเรื่องทางการแพทย์ จึงร้อนถึงนายจุรินทร์ ลักษณวิศิษฎ์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ที่ต้องมอบหมายให้อธิบดีกรมการแพทย์ เป็นตัวกลางในการประสานให้ทุกฝ่ายได้ร่วมหารือกันเพื่อหาทางออก ล่าสุดในการหารือร่วมกันระหว่างกรมบัญชีกลาง สปสช.และสมาคมแพทย์มัณฑนากรหัวใจและหลอดเลือด ได้ข้อสรุป 5 ข้อ คือ 1.กรมบัญชีกลางจะเลื่อนการประกาศราคากลางสเต็นท์ออกไปอีก 4 เดือน ตั้งเป้าให้มีผลในวันที่ 1 มกราคม 2554

2.ปรับปรุงกระบวนจัดซื้อสเต็นท์ให้หลากหลายขึ้น นอกเหนือจากที่ สปสช.กำหนด

3.ปรับปรุงระบบการอุทธรณ์ของ สปสช.ให้มีระยะเวลาเร็วขึ้นกว่าเดิม

4.กรมบัญชีกลางจะปรับปรุงราคาสเต็นท์ให้ยืดหยุ่นและเหมาะสม เพื่อให้แพทย์ผ่าตัดสามารถปฎิบัติงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ

5.ในการกำหนดคุณสมบัติของสเต็นท์จะเป็นความร่วมมือระหว่าง สปสช. องค์การเภสัชกรรม และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ส่วนราคากลางจะเป็นเท่าใดนั้น จะมีการหารืออีกครั้งในวันที่ 13 ตุลาคมนี้

เรื่องของการกำหนดราคากลางสเต็นท์แม้จะเป็นเพียงประเด็นเล็กๆ แต่ถือเป็นก้าวแรกของความพยายามที่จะปรับปรุงราคากลางยาและเวชภัณฑ์ของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลทั้ง 3 กองทุน ซึ่งประกอบด้วย ประกันสังคม สวัสดิการข้าราชการ และบัตรทอง ให้มีความเท่าเทียมและเป็นมาตรฐานเดียวกัน หากกรมบัญชีกลางสามารถกำหนดราคากลางสเต็นท์ได้จริง จะเป็นสัญญาณที่ดีต่อไปว่าช่องโหว่ความเหลื่อมล้ำ และความไม่เป็นธรรมในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของไทยจะแคบลง แต่...คนไทยจะไปถึง “เป้าหมาย” นั้นได้หรือไม่ คงต้องติดตามกันต่อไป