ส่องระบบประกันการดูแลระยะยาวต่างประเทศ รองรับสังคมสูงวัย ในวันที่ไทยยังพึ่งครอบครัว

ส่องดูระบบประกันการดูแลระยะยาวในต่างประเทศ จัดสรรเงินจากไหนเข้ากองทุน ความร่วมทางภาครัฐและเอกชน ในการรองรับภาวะผู้สูงวัยและสังคมสูงอายุ

ในวันที่ไทยเดินเข้าสู่สังคมสูงวัยอย่างเต็มตัว การเตรียมความพร้อมในระบบประกันการดุเเลสุขภาพระยะยาวเป็นเรื่องที่นโยบายรัฐต้องเร่งหันมาให้ความสนใจ เพื่อรองรับและแก้ปัญหาดังกล่าวได้ทันท่วงที หากดูระบบที่ว่านี้ในประเทศไทย  ปีพ.ศ.2559 รัฐบาลได้สนับสนุนงบประมาณจำนวน 600ล้านบาท เพื่อดำเนินโครงการ “ระบบการดูเเลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง” เป็นโครงการนำร่องใน 1,000 ตำบล ในส่วนปี พ.ศ.2560 รัฐบาลได้สนับสนุนงบในโครงการนี้เพิ่มอีก 900 ล้านบาท เพื่อขยายเป้าหมายผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงที่ได้รับบริการดูแลระยะยาว

อย่างไรก็ดี ในปัจจุบันประเทศไทยการดูเเลผู้สูงวัยนั้นยังอยู่ภายใต้ความรับผิดชอบของครอบครัวเป็นหลัก ถึงแม้ว่ารัฐบาลจะพยายามผลักดันให้เกิดการมีส่วนร่วมและบูรณาการความช่วยเหลือแก่สูงอายุทั้งบริการด้านสุขภาพและสังคม แต่การมีส่วนร่วมของภาคส่วนต่างๆ นั้นเป็นไปตามทุนทางสังคมของแต่ละพื้นที่ โดยพืน้นที่ที่มีทุนทางสังคมสูง การช่วยเหลือดูเเลผู้สูงอายุก็จะเป็นไปได้อย่างเหมาะสม เกิดนวัตกรรมและความร่วมมือต่างๆ ซึ่งแน่นอนว่าความแตกต่างของทุนทางสังคมของพื้นที่ส่งผลให้เกิดความเหลื่อมล้ำ ดังนั้นการขยายโครงการให้ครอบคลุมประชาชนอย่างถ้วนหน้าเป็นความท้าทายของโครงการอย่างมาก

ดร. ณัฐนันท์ วิจิตรอักษรนักวิชาการทีดีอาร์ไอ ระบุในการศึกษา อนาคตค่าใช้จ่ายสาธารณะด้านสุขภาพของไทยจะเป็นอย่างไรในอีก 15 ปี ว่า ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศไทยในอีก 15 ปีข้างหน้าจะอยู่ที่ประมาณ  4.8 แสนล้านบาท และหากประเทศไทยเข้าสู่สังคมสูงวัยเต็มตัว ค่าใช้จ่ายดังกล่าวอาจเพิ่มขึ้นไปถึง 1.4 ล้านล้านบาท จะเห็นปัจจัยของความสูงวัยมีผลต่อค่าใช้จ่ายที่เพิ่มมากขึ้นหลายเท่าตัว 

อ่านประกอบ ทีดีอาร์ไอคาด 15ปี ค่าใช้จ่ายสุขภาพไทยสูงถึง 1.4 ล้านล้านบาท ผนวกปัจจัยสังคมสูงวัย

คำถามใหญ่ๆ ที่มักถูกยกขึ้นมาบ่อยๆ คือ หากจะให้มีการดูเเลระยะยาว จะหาเงินมาจากไหน ลองมาดูตัวอย่างประเทศที่มีการจัดระบบการดูเเลระยะยาวว่า ประเทศเหล่านั้นทำอย่างไร ให้มีระบบที่สามารถรองรับการเปลี่ยนแปลงทางประชากรนี้ได้

ประเทศแรกที่ได้จัดให้มีระบบประกันการดูเเลระยะยาว คือประเทศเนเธอร์แลนด์ ซึ่งได้จัดให้มีการประดับการดูเเลระยะยาวในปี พ.ศ.2511  ถือว่าประเทศในทวีปยุโรปมีการพัฒนาและจัดระบบประกันการดูเเลระยะยาวเร็วกว่าประเทศในภูมิภาคอื่นๆ

หากดูระบบประเทศเนเธอร์แลนด์ ระบบการดูเเลระยะยาวที่รู้จักในชื่อ AWBZ Long-term care insurance รูปแบบบริการของระบบประกันการดูเเลระยะยาวอยู่ภายใต้กรอบนโยบายสาธารณสุขโดยแบ่งรูปแบบบริการออกเป็น 2 ลักษณะคือ ระบบประกันสุขภาพรับผิดชอบโดยรัฐบาลกลาง ให้บริการด้ารสาธารณสุขและระบบการดูแลทาด้านสังคมรับผิดชอบโดยรัฐบาล ให้บริการด้านการดูเเลที่บ้านและการส่งเสริมสนับสนุนกิจกรรมทางด้านสังคม ระบบการประเมินความต้องการการดูเเลระยะยาวใช้กระบวนการ holistic evaluation โดยมีทีมประเมินจากหลายสาขาอาชีพ

ค่าใช้จ่ายของระบบประกันการดูแลระยะยาวประมาณ 2 ใน 3 ของงบประมาณทั้งหมดมาจากระบบการจ่ายสมทบของนายจ้างและลูกจ้าง โดยอัตราการสมทบรวมกันเท่ากับร้อยละ 12.5 ของเงินเดือน และอีก 1 ใน3 มาจากระบบภาษี และมีการร่วมจ่ายในการรับบริการบางรายการ ค่าใช้จ่ายของระบบประกันการดูเเลระยะยาวในปี พ.ศ.2551 ประมาณ 2 หมื่นล้านยูโร ซึ่งร้อยละ 68 เป็นเงินที่มาจากการจ่ายสมทบของประชาชน และอีกร้อยละ24 เป็นเงินสมทบจากภาครัฐ เงินจากการร่วมจ่ายในการรับบริการคิดเป็นร้อยละ 9 ค่าใช้จ่ายทั้งหมด

นอกจากนี้เมื่อเปรียบเทียบค่าใช้จ่ายด้านประกันการดูเเลระยะยาวของประเทศเนเธอร์แลนด์กับประเทศในกลุ่ม OECD  ในปี พ.ศ. 2556 หรือปีใกล้เคียง จะเห็นได้ว่าค่าใช้จ่ายของระบบประกันการดูเเลระยะยาวในเนเธอร์แลนด์สูงมากที่สุด

ขณะที่ประเทศสวีเดน พระราชบัญญัติบริการทางสังคมปี พ.ศ.2523  (The Social Services Act 1980) ของประเทศสวีเดนให้สิทธิประชาชนในการรับบริการด้านสุขภาพและสังคม โดยเฉพาะสิทธิของผู้สูงอายุที่สามารถได้รับสิทธิและการช่วยเหลือในทุกช่วงชีวิตเพื่อให้มีคุณภาพชีวิตที่ดี จึงถือเป็นสิทธิหนึ่งที่ประชาชนพึงได้รับ

ระบบประกันการดูเเลระยะยาวบริหารจัดการภายใต้โครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (The national health insurance programe) โดยในช่วงต้นระบบฯ ได้รับการดูเเลรับผิดชอบโดยรัฐบาลกลางเป็นหลัก หลังจากการปฏิรูประบบสาธารณสุขในปี พ.ศ.2535  ความรับผิดชอบดังกล่าวถูกมอบหมายสู่รัฐบาลท้องถิ่น

ในส่วนค่าใช้จ่ายด้านประกันการดูเเลระยะยาว ประเทศสวีเดนเป็นประเทศที่มีค่าใช้จ่ายด้านการดูเเลระยะยาวสูงในลำดับต้นๆ ของกลุ่มประเทศสมาชิก OECD แหล่งที่มาของเงินของระบบประกันการดูเเลระยะยาวมาจากระบบภาษีท้องถิ่น คิดเป็นประมาณร้อยละ 84 ของรายจ่ายการดูเเลระยะยาวทั้งหมด ส่วนที่เหลือของรายจ่ายในระบบประกันการดูเเลระยะยาวได้จากรัฐบาลกลางอีกประมาณร้อยละ 12 และอีกร้อยละ 3-4 เป็นความรับผิดชอบของผู้รับบริการผ่านการร่วมจ่าย ระบบการร่วมจ่ายนี้ขึ้นกับรายได้สุทธิของรับบริการ

ค่าใช้ของการดูเเลระยะยาวที่รัฐบาลท้องถิ่นรับผิดชอบในปี พ.ศ.2559 คิดเป็น 1 หมื่นล้านยูโร ซึ่งร้อยละ 60 ของค่าใช้จ่าย เกิดจากบริการของสถานดูเเลผู้สูงอายุ ร้อยละ 39 เป็นค่าใช้จ่ายจากการบริการดูเเลช่วยเหลือที่บ้าน และร้อยละ 2 เป็นค่าใช้จ่ายที่เกิดจากบริการอื่นๆ

นอกจากนี้ ระบบประกันการดูเเลระยะยาวของสวีเดนยังอนุญาตให้เอกชนเข้ามามีส่วนร่วมในการให้บริการ โดยรัฐบาลได้ผ่านกฎหมายชื่อว่า The Law on System of Choice in the Public Sector สนับสนุนให้ภาคเอกชนที่สนใจเข้ามามีส่วนร่วมในตลาดการให้บริการการดูเเลผู้สูงอายุในรูปแบบต่างๆ เกิดการแข่งจัยและการพัฒนาคุณภาพตามกลไกตลาด โดยมีการกำกับคุณภาพและมาตรฐานโดยภาครัฐ

ทางด้านประเทศเยอรมนี ระบบประกันการดูเเลระยะยาว จัดตั้งขึ้นภายใต้พระราชบัญญัติประกันการดูเเลระยะยาวภาคบังคับ (statutory long term care insutance) ในปีพ.ศ.2537 เป็นระบบประกันการดูเเลระยะยาวที่แยกออกจากระบบประกันสุขภาพ เพื่อให้การบริหารจัดการมีประสิทธิภาพ โดยมีรัฐบาลกลางทำหน้าที่ในการบริหารจัดการ ขณะที่รัฐบาลท้องถิ่นทำหน้าที่ในการจัดสรรบริการในพื้นที่ ระบบประกันการดูเเลระยะยาวของที่นี่แบ่งออกเป็น 2 ลักษณะคือ ระบบประกันการดูเเลระยะยาวภาครัฐ ครอลคลุมประชากรประมาณร้อยละ 90 และระบบประกันการดูเเลระยะยยาวภาคเอกชนครองคลุมประชาชนประมาณร้อยละ 10 

แหล่งเงินของระบบนี้รัฐบาลเยอรมนีได้มาจากเงินภาษีเงินได้และการสมทบเงินของนายจ้างและลูกจ้าง โดยมีอัตราการจ่ายสมทบร้อยละ 2.05 ของเงินเดือนผู้ประกันตนจะได้รับสิทธิประโยชน์ของระบบประกันต่อเมื่อมีการจ่ายเงินสมทบเข้าสู่ระบบอย่างต่อเนื่องอย่างน้อย 2 ปี เมื่อผู้ประกันตนมีความต้องการรับสิทธิประโยชน์ตามเงื่อนไข ผู้ประกันตนจะต้องยื่นใบคำร้องต่อคณะกรรการพิจารณาทางการแพทย์

ส่วนของประเทศเบลเยี่ยม ซึ่งถือเป็นอีกหนึ่งประเทศที่มีค่าใช้จ่ายด้านการดูเเลระยะยาวที่ค่อนข้างสูงเมื่อเทียบกับประเทศในกลุ่ม OECD โดยระบบประกันดังกล่าวอยู่ใต้ภายระบบหลักประกันสุขภาพ มี National Institute for Health and Disability Insurances (NIHDI)  การเงินการคลังของระบบบริการการดูเเลระยะยาวอยู่ภายใต้การรับผิดชอบของรัฐบาลกลางและรัฐบาลในส่วนภูมิภาค ระบบการบริการด้านการดูเเลระยะยาวครอบคลุมประชากรอย่างทั่วถึงด้วยงบประมาณจากการใช้จ่ายเงินสมทบในระบบประกันสังคมของผู้ประกันตน นายจ้างและผู้ที่เกษียณ และได้รับงบประมาณอีกส่วนจากเงินภาษี สิทธิประโยชน์ทางการเงินหรือเงินช่วบเหลือมาจากภาษี ซึ่งจัดเก็บและจัดสรรโดยรัฐบาลกลาง ร้อยละ 57 ของค่าใช้จ่ายการดูเเลระยะยาวมาจากการจ่ายเงินสมทบ ร้อยละ 37 มาจากเงินภาษี และร้อยละ 6 มาจากการจ่ายเงินของผู้ใช้บริการ

ค่าใช้จ่ายด้านการดูเเลระยะยาวคิดเป็นร้อยละ 1.8 ของ GDP ส่วนใหญ่เป็นค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการใช้บริการในสถานดูเเลผู้สูงอายุ รองลงมาคือ บ้านพักสำหรับผู้สูงอายุและการดูเเลที่บ้านซึ่งมีค่าใช้จ่ายน้อยที่สุด

ทางด้านประเทศฝรั่งเศส ซึ่งมีระบบประกันดูเเลระยะยาวแบบถ้วนหน้า เมื่อปี พ.ศ.2545 เรียกว่า  Allocation Personalisee Autonomie (APA) อยู่ภายใต้กฎหมายหลักประกันสุขภาพ ได้รับสนับสนุนงบประมาณจากทั้งรัฐบาลกลางและรัฐบาลท้องถิ่น บริหารจัดการโดยรัฐบาลท้องถิ่นเป็นหลัก ซึ่งผู้ที่มีได้รับสิทธิประโยชน์คือ ผู้สูงอายุหรือผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป และได้รับการประเมินก่อนการรับสิทธิ์

ในปี พ.ศ.2552 ประชากรฝรั่งเศสประมาณ 1.1 ล้านคนได้รับสิทธิและเงินสนับสนุนดังกล่าว โดยกว่าร้อยละ 62 ของผู้ได้รับสิทธิประโยชน์เป็นผู้สูงอายุที่ได้รับการดูเเลที่บ้าน โดยค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นของ APA ในปีดังกล่าว อยู่ที่ 5 พันล้านยูโร ซึ่งเงินช่วยเหลือเฉลี่ยคิดเป็น 406 ยูโรต่อเดือน สำหรับผู้สูงอายุที่รับบริการที่บ้าน และ 313 ยูโร ต่อเดือนสำหรับผู้สูงอายุที่รับบริการในสถานดูเเลผู้สูงอายุ

ค่าใช้จ่ายที่รัฐบาลฝรั่งเศสรับผิดชอบด้านการดูเเลระยะยาวในปี พ.ศ.2554  คิดเป็น 2.2 หมื่นล้านยูโร หรือคิดเป็นร้อยละ 1.1 ของผลิตภัณฑ์มวลรวมของประเทศโดยมีแหล่งบประมาณ คือ

1. ประกันสังคมด้านสุขภพาเป็นแหล่งงบประมาณหลัก คิดเป็นร้อยละ 63.1 ของงบประมาณ

2. รัฐบาลท้องถิ่นสนับสนุนงบประมาณร้อยละ 20.5 ของงบประมาณ

3. National Solidarity Fund for Autonomy (CNSA)  ร้อยละ 14.5 ของงบประมาณ 

4. รัฐบาลกลางสนับสนุนงบประมาณร้อยละ 1.9  ของงบประมาณ

นอกจากนี้ รัฐบาลฝรั่งเศส ยังได้สร้างแรงจูงใจแก่ผู้รับบริการในการยิมยอมร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่าย โดยร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายด้านผู้ดูแลในสัดส่วนร้อยละ 50 กรณีรับบริการที่บ้าน และร้อยละ 25 กรณีรับบริการในสถานดูเเลผู้สูงอายุ แต่กรณีที่ผู้รับบริการมีรายได้ต่ำก็สามารถขอรับการยกเว้นในการร่วมจ่ายได้ อีกทั้งผู้ดูแลหรือผู้ให้การช่วยเหลืออื่นๆ นอกเหนือจากครอบครัว ยังสามารถให้การสนับสนุนระบบประกันการดูเเลระยะยาวและสามารถนำไปลดหย่อนภาษีได้

ขณะที่ทางด้าน ประเทศในเอเชีย อย่างญี่ปุ่น ซึ่งเผชิญภาวะสังคมสูงวัยมายาวนาน มีระบบประกับการดูแลระยะยาวที่แยกออกมาจากระบบประกันสุขภาพปกติ โดยเรียกว่า ระบบประกันการดูแลสุขภาพภายใต้พระราชบัญญัติประกันการดูเเลระยะยาว เริ่มดำเนินการตั้งแต่พ.ศ.2543 เป็นประกันภาคบังคับ บริหารจัดการโดยรัฐบาลท้องถิ่น โดยภาครัฐให้อำนาจแก่พื้นที่ในการบริหารจัดการการให้บริการ พื้นที่สามารถกำหนดอัตราดอกเบี้ยได้ตามเหมาะสม ขณะที่ราคาค่าบริการและอัตราการร่วมจ่ายของผู้ใช้บริการถูกกำหนดโดยรัฐบาลกลาง สิทธิประโยชน์ต่อเดือนมีมูลค่าประมาณ 550-3,700 ดอลลาร์สหรัฐ ซึ่งกำหนดโดยรัฐฐาลกลาง ในกรณีที่ค่าใช้จ่ายในการบริการสูงกว่าที่กำหนดผู้รับบริการหรือครอบครัวต้องเป็นผู้รับผิดชอบ

ระบบการเงินการคลังของระบบประกันระยะยาวของญี่ปุ่นใช้รูปแบบผสมผสานระหว่างระบบของเยอรมนีและอังกฤษ ซึ่งงบประมาณมาจากภาษีและการสมทบเบี้ยประกันในสัดส่วนที่เท่ากัน คิดเป็นร้อยละ 90 ของงบประมาณที่ซื้อบริการ โดยการจ่ายเงินสมทบเบี้ยประกันแตกต่างกันระหว่างกลุ่มผู้ได้รับผลประโยชน์คือ กลุ่มที่ 1 (ผู้ที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไป) เก็บเงินสมทบโดยการหักจากเงินบำนาญ ส่วนกลุ่มที่ 2 (กลุ่มผู้มีภาวะพึ่งพิงและผู้พิการอายุระหว่าง40-64 ปี) จะเก็บเงินสมทบโดยการเรียกเก็บเบี้ยประกันเพิ่มจากเบี้ยประกันสุขภาพและมีการปรับตามอายุและเงินเดือนของผู้มีสิทธิ โดยหน่วยงานของท้องถิ่นสามารถปรับค่าเบี้ยประกันแตกต่างกันตามพื้นที่ ค่าเบี้ยประกันจะมีการปรับทุกๆ 3 ปี เพื่อรักษาความสมดุลด้านการคลัง นอกจากนี้ผู้ที่อยู่ในระบบประกันการดูเเลระยะยาวนี้ต้องร่วมจ่ายร้อยละ 10 เมื่อใช้บริการตามสิทธิประโยชน์

ในปัจจุบันญี่ปุ่นมีผู้สูงอายุใช้บริการระบบประกันระยะยาวจำนวนมาก ทำให้รัฐบาลเริ่มรณรงค์ส่งเสริมสุขภาพด้วยการดูแลตัวเอง โดยให้ความรู้เกี่ยวกับการบริโภคอาหารและการออกกำลังกายเพื่อที่จะลดภาวะพึ่งพิงและค่าใข้จ่ายของการดูแลระยะยาว

ส่วนของประเทศเกาหลีใต้ มีระบบประกันการดูแลระยะยาวภาคบังคับ (Mandatory long-term care insuarance) ในปี พ.ศ.2551  โดยแยกออกจากระบบประกันสุขภาพและระบบประกันสังคม มีแหล่งเงินหลักจาก 3  ส่วนคือ 1) การจ่ายเงินสมทบระหว่างนายจ้างและลูกจ้างในปี พ.ศ.2552 รัฐบาลกำหนดอัตราการสมทบร่วมที่ร้อยละ 5.08 ของรายได้ 2) การสมทบจากรัฐบาลกลางจากภาษีอากรทั่วไป คิดเป็นร้อยละ 20 ของเงินสมทบทั้งหมดของระบบประกันการดูแลระยะยาว และ 3) การร่วมจ่ายของผู้ใช้บริการ คิดเป็นร้อยละ 15 และร้อยละ 20 ของค่าใช้จ่ายทั้งหมด ในกรณีการดูแลที่บ้านและที่ศูนย์บริการดูแลระยะยาว ตามลำดับ

ส่วนประเทศไทยก็เป็นโจทย์ให้นักวางนโยบายว่าจะจัดสรรระบบ หาแหล่งเงินเข้ามาขับเคลื่อนอย่างไร เพื่อรองรับภาวะที่เกิดในอนาคตอันใกล้ เมื่อเรามีผู้สูงอายุมากขึ้นทุกวัน และจะรอหวังพึ่งการดูแลจากวัยแรงงานในครอบครัวคงเป็นเรื่องยาก

…

อ้างอิงข้อมูลจาก วรวรรณ ชาญด้วยวิทย์. ระบบประกันการดูแลระยะยาว : ระบบที่เหมาะสมกับประเทศไทย .--กรุงเทพฯ : มูลนิธิสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย, 2560.