ความยั่งยืนในการพัฒนาระบบสุขภาพ

เป็นที่ชัดเจนว่าไม่ต้องคาดหวังหรือรอลุ้นอะไรอีกต่อไปกับการปฏิรูประบบต่างๆ เพราะคณะกรรมการมากมายหลายคณะถูกตั้งขึ้นมาพร้อมกับอัตลักษณ์เฉพาะ

"Left is right, Right is wrong" มีแนวโน้มว่าอาจไม่ใช่เช่นนั้นอีกต่อไป

คำแปลของ "Public interest" หรือประโยชน์ส่วนรวมจะมีแนวโน้มที่จะได้รับการตีความจากคำตั้งต้นเดียวกันเป็นคนละความหมายหรือไม่ คงต้องติดตามว่า"ส่วนรวม"ในแต่ละยุคสมัยนั้นจะเหมือนกันหรือไม่ อย่างไร

หรือจะยังคงความหมายเดิม เพิ่มเติมคือสาระกฎเกณฑ์เรื่องความยั่งยืน? เพราะเห็นออกข่าวเน้นเรื่องนี้กันเหลือเกิน เพราะหวังจะใช้คำว่า "ยั่งยืน" เป็นเป้าหมายร่วมตามสโลแกน "มั่นคง มั่งคั่ง ยั่งยืน"

หลายคนคงมีคำถามตามมาเกี่ยวกับเป้าหมายร่วมนั้น ว่าประธานของประโยคที่มีคุณศัพท์ทั้งสามคำนั้นคือ "ใคร"?

ผมคงตอบไม่ได้ และไม่ได้อยู่ในความสนใจขณะนี้มากนักเนื่องจากไม่อยู่ในวิสัยที่จะจัดการอะไรได้ หวังใจเพียงว่า "ใคร" นั้นคงจะเป็น "ประชาชนในประเทศ" มากกว่าที่จะเป็นเพียงกลุ่มทุนกลุ่มอำนาจแบบที่เราเห็นบทเรียนจากประเทศอื่นบางประเทศในโลก

ที่จะพยายามชี้ให้เห็นคือ อะไรล่ะคือความยั่งยืน?

หากเข้าใจเรื่องความยั่งยืนอย่างดีพอ คนที่อยู่ในวงอำนาจก็จะนำพาประเทศไปสู่ความยั่งยืนที่ส่งผลดีต่อทุกฝ่ายได้ แต่หากไม่ทำความเข้าใจให้ดี ช่องว่างทางสังคมก็จะถ่างกว้างมากขึ้นเรื่อยๆ จนยากนักที่จะแก้ไขได้

หากติดตามข่าวที่ผ่านมาหลายปี เราอาจเห็นว่า แนวคิดการจัดการทรัพยากรของรัฐนั้นมีแนวโน้มที่จะได้รับการพัฒนาในลักษณะรัฐสวัสดิการเพื่อประชาชนที่มีคุณสมบัติเฉพาะ โดยอ้างถึงบทเรียนของทศวรรษที่ผ่านมา เช่นเรื่องระบบสุขภาพ ที่ยิ้มกันถ้วนหน้าในหมู่ประชาชนผู้มารับการดูแลรักษา แต่ขมขื่นสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ภาครัฐที่เผชิญงานที่หนักหน่วง ท่ามกลางความคาดหวังจากสังคมทุนนิยมที่สูงเกินกว่าที่จะเป็นจริงได้ และสถานะการเงินของโรงพยาบาลหลากหลายระดับที่สั่นคลอนจากการเปลี่ยนระบบการจัดการการเงินการคลังด้านสุขภาพ จนส่งผลกระทบต่อการใช้ชีวิตของคนทำงานในระบบ

ท้ายที่สุดก็มีข่าวผ่านทางสื่อสาธารณะเรียกร้องและสนับสนุนว่า ถึงเวลาที่วงอำนาจต้องตัดสินใจเชิงนโยบาย เพื่อเปลี่ยนฝ่ายที่ได้รับผลกระทบเสียที...หรือแปลง่ายๆ ว่า "ประชาชนอาจต้องเตรียมรับสถานการณ์การเปลี่ยนแปลงแล้ว"

"ความยั่งยืน " หรือ Sustainability นั้น มีคนตีความกันอย่างหลากหลายในทุกวงการ ทั้งวงการสุขภาพ/สาธารณสุข วงการธุรกิจอุตสาหกรรม และอื่นๆ (1-3) แม้กระทั่งสหประชาชาติยังหยิบยกเรื่องความยั่งยืนมากำหนดเป็นวาระสากลสำหรับวางเป้าหมายพัฒนาประเทศต่างๆ ดังที่เรารู้จักกันในชื่อ "Sustainable development goals (SDG)" (4)

พอเราอ่านเก็บความคิดเห็นจากหลายๆ แวดวงไปเรื่อยๆ จะสกัดออกมาเป็นหลักในการพัฒนาเพื่อมุ่งสู่ความยั่งยืนได้ 4 ประการ แอบตั้งชื่อว่า Thira's Sustainable Development Approaches (TSDA)

หนึ่ง เน้น "การมีส่วนร่วมรับรู้ ร่วมคิด ร่วมวางแผน ร่วมทำ ร่วมแบ่งปันทรัพยากร และร่วมรับผิดชอบ" หรือเรียกว่า "Collaboration"

Collaboration ในที่นี้ต่างจาก participation และ attendance ตรงที่สองคำหลังนั้นมีนัยยะของการเข้ามาร่วมโดยไม่ได้มีบทบาทรับรู้ คิดวางแผน ทำ แบ่งปัน และรับผิดชอบ

หากทำให้เกิดการมีส่วนร่วมดังกล่าวได้ จะก่อให้เกิดความรู้สึกเป็นเจ้าข้าวเจ้าของในเรื่องต่างๆ ดังกล่าวในกลุ่มผู้ที่เกี่ยวข้องได้ และนำไปสู่ความรัก ความห่วงใย ความเข้าใจ และความอยากที่จะช่วยกันพัฒนาหรือแก้ไขเวลาที่เกิดปัญหา

หากจะหยิบยกให้เห็นเป็นรูปธรรม เราก็ย่อมเห็นชัดเจนว่า เรื่องระบบสุขภาพในช่วงที่ผ่านมานั้น อาจไม่ได้เป็นการพัฒนาแบบวิน-วินของทุกฝ่ายเลย นักการเมืองได้หน้า กลุ่มปฏิบัติการสาหัสรับเละ ประชาชนได้เข้าถึงบริการดูแลรักษา จึงทำให้เกิดแรงกดดันให้เกิดการเปลี่ยนแปลงดังที่เห็นในปัจจุบัน

เฉกเช่นเดียวกัน กระแสการปฏิรูปในปัจจุบันดูเหมือนมีแนวโน้มที่จะกลับขั้วกลับข้าง ซึ่งก็สุ่มเสี่ยงที่จะทำให้เกิดกระแสเช่นเดิมอีกในอนาคตอีกไม่รู้กี่ปีข้างหน้าเช่นกัน ดูทิศทางเช่นนี้ก็น่าเป็นห่วง

ดังนั้นคงจะดีเป็นอย่างยิ่ง หากมาร่วมด้วยช่วยกันปฏิรูปแบบเน้นการมีส่วนร่วมดังที่กล่าวมา ยอมรับฟัง และคิดดีต่อกัน ไม่มองกันแบบปฏิปักษ์ต่างขั้ว ก็จะมีโอกาสสำเร็จ

สอง เน้น "การคำนึงถึงระบบที่ได้รับการพัฒนา จัดสรร ออกแบบ โดยคำนึงถึงความสอดคล้องกับวิถีชีวิตของกลุ่มเป้าหมาย" หรือเรียกว่า "Cultural fit"

เรื่องนี้สำคัญมาก เพราะเราติดกับดักนี้มานานนม อันเนื่องมาจากโครงสร้างพื้นฐานในระบบสุขภาพของเรานั้นถูกวางมาแบบไม่ค่อยเป็นระบบระเบียบ
ดังจะเห็นได้จากจำนวนและระดับสถานพยาบาลทั่วประเทศ ทั้งในภาครัฐและเอกชนนั้น เป็นไปตามใจฉัน และตามใจท่าน

"ฉัน"ในที่นี้คือทั้งผู้ที่อยากทำ และผู้ที่มีอำนาจอนุมัติ ในขณะที่หน่วยงานที่มีบทบาทตรวจสอบเรื่องต่างๆ ที่เกี่ยวข้องก่อนนำเสนอเพื่อพิจารณาอนุมัตินั้นก็ถูกแซวว่ายึดหลักตามใจท่านเสมอมา

เราจึงเห็นจำนวนสถานพยาบาลที่เกิดขึ้นมานานนั้น ไม่ได้สอดคล้องกับตัวแปรสำคัญใดๆ มากนัก ทั้งในเรื่องจำนวนประชากรจริงในพื้นที่ ลักษณะเศรษฐกิจ หรือแม้แต่ภาระปัญหาสุขอนามัยในพื้นที่ก็ตาม

ยังไม่นับเรื่องสำคัญยิ่งยวดคือ บุคลากรทางการแพทย์ ที่นโยบายตั้งแต่ไหนแต่ไรมานั้น ยังมีหลายครั้งหลายคราที่ไม่สอดคล้องต่อวิถีชีวิตของคนในสังคมที่เปลี่ยแปลงไป ทั้งคนทำงานและประชาชนผู้มารับการดูแลรักษา

เราจึงเห็นปัญหาการขาดแคลนกำลังคนด้านสุขภาพ คนทำงานทนอยู่ในระบบไม่ไหว เรื่องเหนื่อยกายน่ะไม่เท่าไหร่ คนสุขภาพทนได้ แต่เรื่องเหนื่อยใจนั้นมีลิมิต ทั้งเหนื่อยใจจากวิถีชีวิตของคนในสังคมที่เน้นวัตถุนิยม คลั่งสิทธิเสรีภาพจนเกินเลย คาดหวังในสิ่งที่เป็นไปไม่ได้ และอยากได้แบบไม่รู้จักพอ ตลอดจนเหนื่อยใจจากนโยบายที่เหล่านักบริหารที่คลั่งการจัดการแบบตะวันตกแล้วรีบนำมาใช้ในระบบสุขภาพไทย โดยมิได้ตระหนักถึงทรัพยากรตั้งต้นที่ต่างกันราวฟ้ากับเหว อาทิเช่น นโยบายจดแต้ม ให้คนสุขภาพจดรายละเอียดภาระงานที่ทำไปแล้วมาคำนวณคะแนนเพื่อมาแปลงเป็นค่าตอบแทน หวังอยากจะรีดผลิตภาพจากคนทำงานในระบบสุขภาพ ทั้งๆ ที่สถานการณ์ตั้งต้นคือ ทำงานกันจนตัวเป็นเกลียวหัวเป็นน๊อตภายใต้ทรัพยากรที่จำกัดจำเขี่ยอยู่แล้ว เปรียบเหมือนรีดเลือดจากปูจนปูตายสิบชาติก็ไม่มีเลือดออกมาดังที่หวัง นอกจากนี้ยังทำให้ขัดต่อหลักการทำงานตามปณิธานวิชาชีพของคนสุขภาพ จึงทำให้คนลาออกจากระบบมากขึ้นเรื่อยๆ

ยิ่งไปกว่านั้น หลายต่อหลายคนพยายามจะบริหารระบบสุขภาพให้เป็นแบบบริหารโรงงาน เอานักวิเคราะห์โรงงานเข้ามาใช้สมการคณิตศาสตร์คำนวณจัดการทรัพยากร จัดการคน จัดการระบบ โดยไม่เคยรู้ว่าเป็นแนวคิดที่อันตรายอย่างยิ่ง เพราะระบบสุขภาพเป็นระบบที่ยุ่งเกี่ยวกับชีวิตคน ทั้งคนทำงานและคนไข้ ซึ่งไม่มีสมการตัวเลขใดที่จะมาทำนายหรือจัดการได้ ทั้งนี้ปรัชญาตั้งต้นของนักวิเคราะห์โรงงานคือการรีดประสิทธิภาพและผลิตภาพให้มากที่สุดภายใต้สมมติฐานบลา บลา บลา แต่ระบบสุขภาพไทยนั้นตั้งต้นด้วยเรื่องการทำงานเกินกว่าทรัพยากรที่มีอยู่แล้ว โดยแบ่งปันจัดสรรทรัพยากรกันและกันอย่างเต็มที่เพื่อดูแลชีวิตคน พอเอาพวกนี้เข้ามาจัดการ ยิ่งทำให้อากาศหายใจที่มีจำกัดอยู่แล้วยิ่งหายไปหมด มีแต่จะทำให้คนในระบบลำบากในระยะยาว

สถานการณ์ข้างต้นนั้นเป็นมานานพอควร จนผมเอื้อนเอ่ยต่อหลายต่อหลายฝ่ายว่า ตอนนี้ระบบสุขภาพที่มีชีวิตกำลังจะกลายเป็นระบบที่ไม่มีชีวิตจิตใจ เพราะการนำพาระบบการจัดการแบบโรงงานและแบบตะวันตกเข้ามาโดยไม่ดูตาม้าตาเรือ บ้านเราทรัพยากรจำกัด ภาระงานเยอะกว่าทรัพยากร เราจึงใช้แรงกายแรงใจแรงปัญญาของบุคลากรที่ทำงานในระบบอย่างมากมายที่จะช่วยดูแลประชาชนอยู่แล้ว ไม่ต้องมาหาวิธีรีดประสิทธิภาพ แต่ที่ต้องรีบทำคือ การออกมาตรการช่วยดูแลบุคลากรในระบบให้มีคุณภาพชีวิต และสวัสดิภาพที่ดีขึ้นกว่าเดิม นี่ไม่ใช่ "ระบบบริการ" แต่เป็น "ระบบดูแลรักษาและเอาใจใส่"

ด้านการผลิตคน มีความพยายามจะเร่งผลิตคนสุขภาพมากขึ้น ผุดที่ผลิตมากมาย แต่ทรัพยากรก็จำกัด ปัญหาด้านคุณภาพที่มีแนวโน้มจะตามมาแบบหายใจรดต้นคอ ตามด้วยการคลั่งกระแสอินเตอร์ ธุรกิจการลงทุนข้ามแดน ตรามาตรฐานประกันคุณภาพ ฯลฯ ยิ่งทำให้ต้องผันคณาจารย์ในโรงเรียนแพทย์ไปทำอะไรมากมายหลายเรื่องที่เบียดเบียนเวลาในการเพาะบ่มเด็กๆ ไปอีกจำนวนมาก

ในขณะที่คนที่อยากเข้ามาเรียน ก็เจอกับการปฏิรูปการศึกษาที่ตั้งความหวังในสิ่งที่ไม่ค่อยจะสอดคล้องกับวิถีชีวิตของเด็กรุ่นใหม่ที่เข้ามา ไม่ว่าจะให้ไปทำโน่นนี่นั่นที่อาจไม่ใช่ความจำเป็นในวิชาชีพทางตรง ตลอดจนการปรับหลักสูตรที่กลายเป็นแทนที่จะผลิตคนสุขภาพที่จะไปประกอบวิชาชีพได้อย่างมั่นใจในความรู้และทักษะเชิงวิชาชีพโดยใช้เวลาฝึกและสัมผัสคนไข้เยอะๆ ไปเป็นมีวิชาเลือกเยอะแยะหยุมหยิม งานหลักๆ เวลาหายไปหมด จบหกปี โอกาสเข้าใจตนเองและมั่นใจที่จะไปดูแลผู้อื่น อาจถดถอยลงได้

หากปล่อยให้พัฒนากันไปแบบนี้ คนในระบบหายไปเรื่อยๆ คนปวารณาตัวเข้ามาทำงานน้อยลงเรื่อยๆ อีกหน่อยระบบสุขภาพเราคงต้องรับต่างชาติมาดูแลคนในประเทศแบบในอเมริกา จนสุดท้ายคงเหมือนบ้านเขา ที่มีประชาชนจำนวนไม่น้อยเข้ามาในสถานพยาบาลแล้วไม่สบายใจที่จะได้รับการดูแลจากต่างชาติ เพราะหาที่เข้าใจกันและกันได้ยากขึ้นกว่าเดิม

จะพัฒนาระบบอย่างยั่งยืนได้นั้น การวางแผนพัฒนาโดยคำนึงถึงวิถีชีวิต ความนึกคิดของคน ทั้งคนทำงาน คนเรียนที่จะมาทำงานในอนาคต และประชาชนในสังคม จึงสำคัญอย่างยิ่ง

สาม เน้นให้เกิด "ระบบที่มีกลไกที่ยืดหยุ่น และเอื้อต่อการปรับตัว" หรือเรียกว่า "Flexibility and Adaptability"

สำคัญอย่างไร เรารู้กันอยู่แก่ใจว่า ระบบที่มีมาตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบันไม่สามารถตอบสนองได้ทันต่อการเปลี่ยนแปลงทางสังคม เศรษฐกิจ วัฒนธรรม และเทคโนโลยี ตัวล็อคสำคัญคือการยึดติดกับตัวบทกฎหมายและระเบียบที่เกี่ยวข้องทั้งหลาย สมัยก่อนต่างคนต่างหน่วยงานล้วนผลักดันตัวบทกฎหมายและระเบียบต่างๆ ออกมาเพื่อบังคับใช้ โดยไม่ได้คำนึงถึงความสัมพันธ์ระหว่างเรื่องต่างๆ เลย จนปัจจุบันเรามีกฎหมายในประเทศกว่าแสนเรื่อง และเป็นอุปสรรคหลักในการดำเนินการควบคุมป้องกันและแก้ไขปัญหาต่างๆ ในระบบสุขภาพ

ทำให้เวลาผ่านไป พอมีปัญหาเรื่องนึงขึ้นมา จะเข็นมาตรการอะไรออกมาเพื่อดำเนินการ ก็ติดขัดเรื่องความลักลั่นของกฎหมายและระเบียบต่างๆ มากมายที่เกี่ยวข้อง ยิ่งปัจจุบันมีการออกกฎหมายอื่นๆ เพิ่มขึ้นมาเพื่อล็อคคอป้องกันการฉ้อฉลคดโกง แม้จะดูว่าเป็นหลักการที่ดี และก็เห็นเค้าลางได้ว่า ต่อไปนี้ใครจะทำอะไรสักอย่างคงต้องมีการผ่านกระบวนการมากมายก่อนจะเข็นออกมาได้ ยกเว้นจะเป็นคนที่มีอำนาจตัดสินใจเองได้เท่านั้น และแน่นอนหากมองหน่วยงานภาครัฐหรือหน่วยงานต่างๆ มากมายที่อยู่ภายใต้การกำกับ ที่มีกรอบการทำงานแปรผันตามวงเงินงบประมาณประจำปี เวลาที่ต้องใช้ในการจะทำอะไรสักอย่าง คงได้แต่ทำใจ หรือวางแผนคาดหวังไว้ล่วงหน้ายาวๆ

ดังนั้นจะปฏิรูปให้ดีและยั่งยืน ระบบ กลไก และกระบวนการ รวมถึงตัวบทกฎหมายและระเบียบที่เกี่ยวข้องนั้น ต้องมีไว้เพื่อให้สามารถทำงานกันได้อย่างมีประสิทธิภาพ ทันต่อความต้องการ และทันต่อการเปลี่ยนแปลงของสังคม พูดง่ายแต่ทำยากเหลือเกิน หากคิดแบบรวมศูนย์

นอกจากนี้คนจะมาปรับระบบสุขภาพ ต้องคำนึงถึงสัจธรรมว่า มาตรการใดๆ ที่เคยทำแล้วได้ผลนั้น มักจะมีการตอบสนองลดลง จำเป็นต้องออกแบบกลไกสนับสนุนให้สามารถดำเนินการปรับเปลี่ยนแนวทางการดำเนินการได้บ้างตามสมควร มิฉะนั้นจะเผชิญกับปัญหาเดิมๆ แบบที่พยายามถามหาถึงผลการจัดการปัญหาสุขภาพ เช่น ผลที่ได้จากการส่งเสริมสุขภาพและควบคุมป้องกันโรคหลายๆ โรคที่ไม่ได้ลดลง หรือกลับรุนแรงขึ้น เป็นต้น

ท่องไว้ๆ ว่า จะออกแบบระบบสุขภาพ ต้องใช้การหลักออกแบบที่ผสานระหว่างนิติศาสตร์และรัฐศาสตร์ โดยถือเป็นหลักการสำคัญที่เค้าสอนกันเสมอมาในประเทศต่างๆ สำหรับหลักสูตรการบริหารระบบสุขภาพและการจัดการนโยบาย แต่แปลง่ายๆ แค่อยากให้นักบริหารหรือคนจัดการนโยบายนั้นหัดคิด "เอาใจเขามาใส่ใจเรา" ไม่ใช่เอาแต่ใจเราแต่เพียงอย่างเดียว (5-6)

และสุดท้าย แต่สำคัญเช่นกัน

สี่ จัดการระบบสุขภาพโดยคำนึงถึงทรัพยากรที่มีอยู่จริง ยอมรับสัจธรรม/ยอมรับความจริงแบบไม่ต้องกลัวเสียหน้า หรือเรียกว่า "Accept the truth"

ไม่ใช่เหมือนบางประเทศที่เราเห็นข่าวว่า ต้องมีการระดมสรรพกำลังจากภาคประชาชนเพื่อสมทบทุน หรือจัดกิจกรรมหาทุน เพื่อซื้อหาทรัพยากรมาบริจาคให้แก่สถานพยาบาล แล้วนักบริหารพยายามป้องตัวเอง อ้างว่า ทรัพยากรในระบบนั้นเพียงพออยู่แล้ว ทั้งๆ ที่ความจริงย่อมรู้กันอยู่แก่ใจว่า ถ้าพอ เค้าจะต้องตะเกียกตะกายหากันเองเหรอ

ไม่น่าอายหรอกครับ หากเราจะบอกความจริงให้แก่คนในสังคมได้ทราบว่า มีปัญหาอะไรอยู่ และสร้างระบบ กลไก กระบวนการ ที่เอื้อให้มีส่วนร่วมกันรับรู้ คิด วางแผน รับผิดชอบ เพื่อให้เกิดการพัฒนาอย่างยั่งยืน

ดังนั้นการปฏิรูประบบสุขภาพไทย จึงควรอย่างยิ่งที่จะพิจารณาวางแผนโดยยึดข้อมูลความจริงที่มีอยู่

ทรัพยากรในปัจจุบันนั้นไม่เพียงพอ ดังนั้นจึงถึงเวลาที่จะเลิกอาย ยอมรับความจริง และประเมินดูว่า ภายใต้ทรัพยากรในระบบที่มีนั้น จะสามารถจัดสรรบริการดูแลรักษา รวมถึงส่งเสริมสุขภาพ ควบคุมป้องกันโรค และฟื้นฟูสภาพ ให้แก่คนในสังคมได้มากน้อยเพียงใด
ไม่โฆษณาประชาสัมพันธ์เกินจริง จนอาจสร้างความคาดหวังที่เกินจริงให้แก่ประชาชนในสังคม

ถึงเวลาที่จะต้องยอมรับความจริง และหันมาดูแลคนทำงานในระบบให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีกว่าเดิม มีสวัสดิภาพ และมีความสุข เพื่อให้อยู่ดูแลเอื้อเฟื้อประชาชน ในขณะเดียวกันต้องยอมรับความจริงว่า ประชาชนในสังคมต้องได้รับการดำเนินมาตรการที่กระตุ้นให้เกิดพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้องเหมาะสม หากคิดจะเสี่ยงกระทำการใดๆ ก็ควรได้รับการเตือนด้วยความปรารถนาดี และให้เตรียมพร้อมยอมรับผลกระทบทางลบที่จะตามมา ไม่ว่าจะเป็นการเจ็บป่วย บาดเจ็บ พิการ เสียชีวิต หรือแม้แต่ผลต่อค่ารักษาพยาบาลที่อาจถูกปรับหากยังกระทำพฤติกรรมที่ไม่ดีแบบซ้ำซากโดยเป็นพฤติกรรมที่ส่งผลกระทบคุกคามต่อคนอื่นในสังคมอย่างรุนแรง

อุบัติเหตุทางถนน จากไม่ใส่หมวกกันน็อค การขับเร็วเว่อร์ การเมาแล้วขับ การใช้ยาเสพติด หรือแม้แต่ปัญหาสุขภาพที่เกิดจากธุรกิจที่ส่งเสริมให้ประชาชนบริโภคหรืออุปโภคสิ่งที่ไม่ดีต่อสุขภาพ ทั้งหวานเกิน เค็มเกิน มันจัด บุหรี่ เหล้า หรือการทำธูรกิจหารายได้จากเอาคนเจ็บป่วยโรคติดต่อจากต่างประเทศมารักษาในประเทศ จนบางครั้งอาจส่งผลต่อการระบาดของโรคในประเทศ เหล่านี้จำเป็นต้องยอมรับความจริงว่าเป็นการเพิ่มความเสี่ยงที่จริงๆ ควรหลีกเลี่ยงได้ แต่เมื่อตัดสินใจกระทำ ก็ควรจะแสดงออกซึ่งความรับผิดชอบต่อสังคม หรือที่เรียกว่า "Social responsibility" หากจะปฏิรูประบบสุขภาพอย่างจึงต้องคลอดมาตรการที่จำเป็นแต่ยังไม่เคยมีมาก่อนในประเทศไทยมาใช้ นั่นคือมาตรการลดผลกระทบทางลบที่เกิดขึ้นจากการกระทำ (Negative externality reduction) เช่น การสร้างกลไกจัดเก็บภาษีทั้งทางตรงและ/หรือทางอ้อมจากกลุ่มเป้าหมายที่เกี่ยวข้องเพื่อนำมาเป็นกองทุนสาธารณะเพื่อสนับสนุนบริการสาธารณสุขในแต่ละพื้นที่ ไม่ว่าจะจากผู้กระทำ ผู้ประกอบกิจการ หรือผู้มาใช้บริการก็ตาม แน่นอนว่าเรื่องตัวบทกฎหมายหรือระเบียบที่เกี่ยวข้องนั้นควรได้รับการรื้อ ปรับให้มาตรการเหล่านั้นดำเนินการได้จริง ไม่ไปตกหล่นระหว่างทาง หรือถูกนำไปหาประโยชน์ส่วนตนจากผู้ฉวยโอกาส

อย่างไรก็ตาม อย่าลืมว่าการเจ็บป่วยไม่สบายของประชาชนนั้น รัฐก็มีส่วนต้องรับผิดชอบเช่นกันเพราะการออกนโยบายบางเรื่องที่ส่งผลให้เกิดสภาพแวดล้อมในสังคมที่ไม่ดีต่อสุขภาพ ไม่ว่าจะเป็นนโยบายที่เอื้อต่อการค้าขายสิ่งที่ส่งผลเสียต่อสุขภาพ อาทิเช่น เหล้า เครื่องดื่มและของกินที่น้ำตาลสูง แคลอรี่สูง ตลอดจนการโฆษณาอาหารเสริมที่อวดอ้างสรรพคุณเกินจริง หรือการประกอบธุรกิจที่ทำลายสิ่งแวดล้อมหรือเกิดการปนเปื้อนของสารพิษ เป็นต้น เหล่านี้เป็นกรณีศึกษาที่เราเห็นชัดเจนในสังคม และรัฐเองก็จำเป็นต้องแสดงออกซึ่งความรับผิดชอบต่อสถานะสุขภาพของประชาชน ไม่ใช่มองแต่เพียงการโทษว่าไม่สบายจากพฤติกรรมของประชาชนเอง แบบที่เรียกว่า "Victim blaming"

นอกจากเรื่องคน เรื่องงาน เรื่องนโยบายและกฎหมายแล้ว เรื่องเงินก็ต้องยอมรับความจริงกันเสียที ปัญหาเรื้อรังรุนแรงที่เรากำลังเผชิญอยู่นั้น เกิดจากแนวคิดการจัดการการเงินการคลังที่ไม่เหมาะสมกับโครงสร้างพื้นฐานของระบบสุขภาพของประเทศไทย และจริตของคน

ไม่ว่าจะเป็นการแยกเงินออกจากหน่วยงานเดิมที่เคยดูแลงบประมาณสุขภาพอยู่ หรือที่เราเรียกว่า purchaser-provider split นั้น ดูเหมือนจะเป็นแนวคิดที่ดี เพื่อให้คนถือเงินมีอำนาจในการตัดสินใจซื้อ ในขณะที่หน่วยดูแลรักษานั้นก็ต้องดำเนินการให้ได้มาตรฐานที่ต้องการ จึงจะสามารถอยู่ในระบบนี้ได้

แต่เอาเข้าจริง หากยอมรับความจริงกันตั้งแต่ต้น เราก็จะรู้ว่ามันเป็นไปได้ยากในจริตการอยู่ การทำงาน และการใช้ชีวิตแบบไทย

เงินในระบบไม่พอตั้งแต่ต้น ยิ่งดึงออกไป อากาศหายใจที่เคยสามารถเปลี่ยน โอน ถ่าย แบ่งกันหายใจยามวิกฤติก็หายไป เราจึงเห็นอาการพะงาบๆ จนตาย เจ๊ง บัญชีตัวแดงกันหลายต่อหลายที่ นอกจากนี้ โครงสร้างไทยนั้นสถานพยาบาลรัฐเป็นที่พึ่งหลักของประชาชนส่วนใหญ่ของประเทศ จึงเปรียบเหมือนมัดมือชก มัดทั้งประชาชน และมัดทั้งบุคลากรสุขภาพในระบบ ไม่สามารถมีทางเลือกในการใช้ชีวิต สถานพยาบาลรัฐต้องหาทางทำให้ได้ตามคนถือเงินต้องการ เพื่อให้ได้งบบริการดูแลรักษา หรืออื่นๆ คืนมาตามจำนวนที่ใช้จ่ายไป ภาระเอกสารและการกรอกข้อมูลมหาศาลทับถมมาจากทั้งหน่วยงานถือเงิน และหน่วยงานคุณภาพมาตรฐาน เพื่อแลกกับระดับขั้นที่ถูกตีตราไว้เป็นเกณฑ์

นอกจากนี้หมอผู้ดูแลรักษาย่อมได้รับผลกระทบจากการจัดการการเงินการคลังดังกล่าวอย่างเลี่ยงไม่ค่อยได้ เพราะอิสระในการตัดสินใจดูแลรักษานั้นถูกลดทอนลงอย่างมาก ใจเขาใจเรา มีใครบ้างที่ไม่รักอิสระ ยิ่งโรคหนึ่งๆ มีโอกาสสูงที่จะทำให้ผู้ป่วยมาได้หลากหลายแนว การรักษาย่อมต้องอาศัยทั้งศาสตร์และศิลป์ในการปฏิบัติ การเอามาตรการการเงินมาจับเพื่อลดต้นทุนและทรัพยากรให้น้อยที่สุดนั้นมักพ่วงมากับการจำกัดทางเลือกในการดำเนินการหรือเพิ่มความเสี่ยงหรือความรู้สึกไม่มั่นใจในการปฏิบัติวิชาชีพไม่มากก็น้อย ยิ่งหากคนในสังคมถูกเพาะบ่มมาในกระแสทุนนิยม หวังสูงแต่ไม่ค่อยรับผิดชอบตนเอง ฟ้องร้องดาษดื่นโดยไม่ประเมินบริบทแวดล้อมจริงว่าบุคลากรทางการแพทย์ได้ช่วยอย่างเต็มที่ภายใต้ทรัพยากรที่มี สถานการณ์ดังกล่าวยิ่งทำให้คนทำงานในระบบทุกข์กายทุกข์ใจเป็นทวีคูณ ดังเห็นจากข่าวการทำร้ายบุคลากร การฟ้องร้องคดีดังๆ เช่น คดีบล็อคหลัง หรือแม้แต่คดีวัณโรคปอด เป็นต้น

ในเมื่อเห็นชัดว่านโยบายแยกเงินเด็ดขาดนั้นไปต่อไม่ได้แล้ว จึงควรที่จะหยุดคิด และพิจารณาใหม่ว่า ทำอย่างไรจึงจะช่วยกันดูแลจัดสรรให้เกิดรอยยิ้มแก่ทุกฝ่ายได้ หรือหากยิ้มไม่ได้ อย่างน้อยก็ต้องหาวิธีไม่ให้ร้องไห้กันระงมอย่างที่เคยเป็นมา จุดตั้งต้นอยู่ที่การยอมรับไงครับว่า เงินและทรัพยากรไม่พอ ทางเลือกจึงมีเพียง หามาให้พอโดยวิธีต่างๆ และ/หรือคุยกันให้ตกผลึกว่าอะไรบ้างที่เราจะดูแลประชาชนของเราได้ อะไรไม่ได้ก็ต้องบอกประชาชน เพื่อจะได้ช่วยกันรับรู้ คิด วางแผน และช่วยกันทำ เพื่อจัดการชีวิตในอนาคตของทุกคนล่วงหน้า ภายใต้ทางเลือกต่างๆ ในสังคมที่มี

เรื่องการจัดการการเงินการคลังนั้นยังไม่หมด ที่สำคัญอีกเรื่องคือการบริหารแบบเบี้ยหัวแตกของประเทศ ที่มีกองทุนหลายกองทุน หลักๆ ได้แก่ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ประกันสังคม และข้าราชการ ปัญหามันเรื้อรังรุนแรง เพราะไม่ยอมรับความจริงกันอีกนั่นเองว่า แต่ละกองทุนนั้นสำคัญมากต่อประเทศ แต่มีปรัชญาพื้นฐานของการตั้งกองทุนที่แตกต่างกัน

มีหลายคนทู่ซี้จะเข็นเรื่องยุบรวม ทั้งๆ ที่หากศึกษารายละเอียด และยอมรับความจริง จะรู้ได้ว่ามันยุบรวมกันไม่ได้ ไม่มีทาง ไม่ว่าจะชาตินี้ชาติหน้า เพราะมันไม่เหมือนกันเลย ทั้งวัตถุประสงค์ องค์ประกอบการดูแล เป้าประสงค์ รวมถึงโครงสร้างอำนาจการบริหารจัดการทั้งหลาย

หากยอมรับเช่นนั้นได้ สมองจะปลอดโปร่งขึ้น เพื่อคิดหาทางในการจัดการแบบใหม่ ไม่ใช่คิดแต่วังวนเดิมดังที่เป็นมาตั้งแต่อดีตถึงปัจจุบัน จนเราเห็นแต่ข่าว สถานพยาบาลเอกชนถอนตัวโรงแล้วโรงเล่า ผู้บริหารก็ออกมาแก้ต่างว่าไม่เกิดผลกระทบต่อประชาชน เพราะเดี๋ยวจะโอนไปยังสถานพยาบาลรัฐในพื้นที่แทน

สุดท้ายแล้วคนทำงานในระบบรัฐก็รับเละอีกเช่นเคย เคยถามเขาหรือเธอไหมว่าเหนื่อยไหม หนักไหม ไหวไหม และเคยมีข้อมูลไหมว่าทรัพยากรที่เค้ามีนั้นจะแบกรับการดูแลประชาชนได้อย่างมีคุณภาพหรือประสิทธิภาพไหม สุดท้ายพลังชีวิตคนทำงานในระบบก็ย่อมมอดลงเรื่อยๆ อย่างเลี่ยงไม่ได้

หากมองวิกฤติเป็นโอกาส ความรู้จากงานศึกษาเกี่ยวกับจริตการเลือกไปรับบริการดูแลรักษาพยาบาลของประชาชนที่มีสิทธิแต่ละกองทุนหลักนั้นต่างกันโดยสิ้นเชิง ดังนั้นการปฏิรูประบบสุขภาพให้ดีและยั่งยืนจึงควรนำเรื่องนี้มาปฏิรูปอย่างยิ่ง ทั้งในเรื่องลักษณะสถานพยาบาลที่เหมาะสำหรับแต่ละกลุ่มเป้าหมาย เวลาบริการ และรูปแบบของบริการดูแลรักษา ในอนาคตชุดสิทธิประโยชน์หลักของประเทศควรมีพื้นฐานที่เหมือนกัน แต่แต่ละกองทุนจะมีชุดสิทธิประโยชน์เพิ่มเติมสำหรับของตนเองตามปรัชญาและวัตถุประสงค์ของกองทุน แต่การจะทำเช่นนั้นได้ หากบอกตามตรง คงต้องยอมรับความจริงว่า การออกแบบชุดสิทธิประโยชน์ของประเทศ และของแต่ละกองทุนนั้น ควรปรับเปลี่ยนจากองคาพายพเดิมที่ไปเน้นการประเมินความคุ้มค่าเชิงตัวเลขของเทคโนโลยีและหยูกยาเป็นหลักแบบที่ใช้หลักการนี้มันหมดทุกที่ทุกเวลาแบบ one size fits all ไปเป็นการพิจารณาเรื่องอื่นมาประกอบกันตามแต่บริบทของแต่ละกองทุน และต้องระวังไม่ให้เกิดการผูกยึดกับองค์กรหรือหน่วยงานใดหน่วยงานหนึ่งเท่านั้น

สุดท้ายในเรื่องของการยอมรับความจริงนั้น ที่ดูสำคัญและจำเป็นอย่างยิ่งยวดในความเห็นของผมคือ การต้องยอมรับความจริงว่าแนวคิดการจัดระบบสุขภาพเพื่อประชาชนโดยมองแต่องคาพายพและทรัพยากรเดิมที่มีอยู่ในระบบนั้นไม่มีทางตอบสนองความต้องการจำเป็นของประชาชนในสังคมได้อีกต่อไป

สังคมไทยในปัจจุบันต้องการรูปแบบระบบสุขภาพที่มากกว่าโครงสร้างพื้นฐานที่มีอยู่เดิมในระบบ

ความต้องการของบริการดูแลรักษา ส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และฟื้นฟูสภาพนั้นไม่สามารถทำได้อย่างแม่นยำในชีวิตจริง ไม่ต้องไปฟังคำโม้ของเหล่านักสมการตัวเลขเลยว่ามีวิธ๊การคาดประมาณได้ เพราะสุดท้ายแล้วความพยายามเหล่านั้นได้รับการติดตามและพิสูจน์แล้วว่าไม่ตรงกับความเป็นจริง คลาดเคลื่อนสูง และเพิ่มความเสี่ยงต่อทั้งผู้ป่วยและบุคลากรทางการแพทย์ไม่มากก็น้อยเสมอ

เหตุผลหลักคือ "ระบบสุขภาพเป็นระบบที่มีชีวิตจิตใจ ไม่ใช่โรงงาน"  นี่คือประโยคที่ผมชอบใช้สอนและพูดอยู่เสมอ จนกระทั่งเคยมีคนเอาไปเป็นประโยคโฆษณาตนเองเวลาจะไปรับงานตามโรงพยาบาลทั้งหลาย ทั้งๆ ที่ไม่เข้าใจจริงๆ ว่ามีความหมายลึกๆ ซ่อนอยู่ คนฟังที่เป็นผู้บริหารหลายต่อหลายคนออกอาการเคลิ้มจากประโยคดังกล่าวมาหลายคราจนยอมเอาระบบที่มีชีวิตที่ตนบริหารนั้นไปถูกสมการตัวเลขชี้นำ และรอวันที่ผลกระทบจะเกิดขึ้นในอีกไม่กี่ปีข้างหน้า

สิ่งที่ผู้ที่จะปฏิรูประบบสุขภาพควรทำคือ การใช้พลังบวก เพื่อสร้างสรรค์โมเดลการดูแลรักษา ส่งเสริมสุขภาพ ควบคุมป้องกันโรค และฟื้นฟูสภาพใหม่ๆ ที่เอื้อต่อการมีส่วนร่วมของสังคม โดยรักษาสมดุลของมาตรฐานวิชาชีพ กำหนดบทบาทหน้าที่ของแต่ละภาคส่วน ในขณะเดียวกันก็ต้องหาแนวทางการบริหารจัดการงบประมาณทั้งในและนอกระบบ และอำนวยให้เกิดตัวบทกฎหมายหรือระเบียบที่เหมาะสม พร้อมกับกลไกการคุ้มครองทั้งบุคลากรที่ทำงานและประชาชนไปพร้อมกัน

กลไกที่ระบบสุขภาพทำในปัจจุบัน ไม่ว่าจะเป็นหมอครอบครัว DHS หรืออื่นๆ นั้น บางส่วนของนโยบายดูจะเข้าท่าเข้าทาง แต่บางส่วนก็ขัดต่อจริตและวิถีชีวิตคนที่เปลี่ยนไปแล้ว

เรื่องชึวิตคนนั้น มีความต้องการที่ไม่สิ้นสุด ยกเว้นจะบรรลุแล้วซึ่งทุกสิ่ง ดังนั้นปุถุชนคนธรรมดาทั่วไปนั้นรายละเอียดในการใช้ชีวิตมักจะเป็นไปในลักษณะของ Unmet demands, Unmet needs, and Unpredictable

แต่ชีวิตคนเรานั้น ถูกบังคับโดยอำนาจ กฎหมาย และระเบียบได้ ถูกจูงใจและถูกล่อหลอกโดยปัจจัยแวดล้อมในสังคมได้สูง

รัฐอาจต้องรู้ตัวและยอมรับเสียทีว่า สุขภาพของประชาชนชาวไทยอยู่ในน้ำมือของท่าน

ท่านเป็นผู้จัดระบบบริการดูแลรักษา ส่งเสริมสุขภาพ ควบคุมป้องกันโรค และฟื้นฟูสภาพให้แก่ประชาชน

แต่ท่านก็มีส่วนเอี่ยวเป็นอย่างมาก ที่ออกนโยบายและจัดสภาพแวดล้อมและปัจจัยต่างๆ ในสังคมที่ส่งผลต่อการใช้ชีวิตและสุขภาพของประชาชน

ดังนั้นเวลาท่านจะปฏิรูประบบต่างๆ ในสังคม คงจะดีมาก หากท่านกระจ่างชัดในสิ่งที่ท่านกำลังจะทำ และประเมินตนเองว่าได้ทำอะไรที่เป็นผลกระทบทางลบต่อคนในสังคมทั้งทางตรงและทางอ้อมบ้างไหม

ถ้าทำเช่นนั้นได้ ผมคงจะยิ้มรับ ชูป้ายไฟรัวๆ และบอกกับท่านว่า ท่านกำลังนำพาประเทศสู่ความยั่งยืนครับ!!!

เอกสารอ้างอิง

1. Harvard Business Review, October 2008.

2. Focus on Culture, Collaboration and Creativity to Drive Corporate Sustainability. General Motors, June 2017.

3. Culture and Sustainability. Nordic Culture Point, 2015.

4. Sustainable Development Knowledge Platform. Department of Economic and Social Affairs. United Nations, 2015.

5. Health Systems Governance in Europe. European Observatory on Health Systems and Policies, 2010.

6. Health Systems and Policy Research. Alliances for Health Policy and Systems Research and World Health Organization, 2012.

หมายเหตุ : ภาพประกอบจากไทยรัฐ