สงคราม"...รักษาฟรี ที่เมืองทรอย..."

"มานอนเล่นที่โรงพยาบาล...มโนเกินไปไหมครับ?"

วาทะอันลือลั่นข้างต้นมาจากเวทีดีเบตระหว่างตัวแทนคนรากหญ้ากับคนจากหอคอยงาช้างในวันก่อน ผ่านสื่อสาธารณะเมืองทรอย (Troy) ช่วงวันพระศุกร์เข้าพระเสาร์แทรก 30 กุมภาพันธ์ ยูโทเปียศักราชที่ 9999

พื้นเพของปัญหาและปัจจัยแวดล้อม...

เรื่องของเรื่องคือ ทรอยได้เคยมีนโยบายดูแลสุขภาพประชาชนยามเจ็บป่วยกว่า 47 ล้านคน โดยมองว่าถือเป็นการลงทุน ที่จะดูแลคนในเมืองให้มีสุขภาพดีขึ้น และหวังว่าจะฟื้นคืนสภาพกลับมาทำงานเลี้ยงดูตนเอง ครอบครัว และสร้างผลิตภาพตอบแทนกลับคืนสู่เมืองตามลำดับ

ทำมาได้กว่าทศวรรษภายใต้ทรัพยากรที่จำกัดจำเขี่ย คนทำงานในระบบสุขภาพก็มีภาระหนักมากขึ้นกว่าเดิม คุณภาพชีวิตคนทำงานก็ถดถอย สภาพแวดล้อมภายในโรงพยาบาลก็แย่ลง สวนทางกับกระแสสังคมที่เรียกหาคุณภาพการบริการดูแลรักษา และผลการรักษาให้ได้ตามมาตรฐานสากล จึงทำให้บุคลากรทางการแพทย์ทุกระดับเหนื่อยทั้งกาย ใจ และลาออกจากระบบไปเป็นจำนวนมาก

ในขณะเดียวกัน ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพก็สูงขึ้นอย่างรวดเร็ว และไม่หยุดยั้ง ทั้งนี้เป็นเพราะคนในเมืองอายุมากขึ้น พฤติกรรมทั้งส่วนตัวและสังคมก็เป็นไปแบบตะวันตกมากขึ้น รักสบาย ชอบกินๆ นอนๆ จึงทำให้มีโรคประจำตัวเรื้อรังเป็นสมบัติอันไม่พึงปรารถนาติดตัว ต้องพึ่งพาหยูกยาและการตรวจรักษามากขึ้นตามลำดับ แถมมาตรฐานการดูแลรักษาก็ยึดติดตามแนวทางของต่างประเทศอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ จึงทำให้ต้องผูกไปกับการใช้ยา เครื่องมือ และเทคโนโลยีราคาแพงๆ ของต่างประเทศ ซึ่งเป็นต้นตำรับความรู้และงานวิจัยที่ชี้นำการรักษา

ทั้งนี้ต้องทำความเข้าใจกันให้ถูกต้องว่า ไม่ใช่แค่เมืองทรอยหรอกที่ค่าใช้จ่ายสูงขึ้นเรื่อยๆ ทุกประเทศก็ประสบปัญหาเช่นเดียวกัน และต้องยอมรับสัจธรรมว่า มันจะสูงไปแบบนี้ เฉลี่ย 9-12% ต่อปี เป็นไปไม่ได้ที่จะทำให้ลดลง ตราบใดที่ธรรมชาติของมาตรฐานการดูแลรักษา และวัฒนธรรมของสังคมที่เพรียกหามาตรฐานที่ดีที่สุดยังคงอยู่เช่นนี้ เพราะทุกคนก็ล้วนกลัวเจ็บไข้ได้ป่วย กลัวตาย กลัวพิการ

เหตุใดความขัดแย้งในสังคมจึงรุนแรงขึ้น?...

เรื่องมันคงไม่บานปลายจนทะเลาะเบาะแว้งกันหนักหนาสาหัสเช่นนี้ หากพูดคุยกันอย่างเปิดอกเปิดใจ และไม่มุ่งประหัตประหารกัน

ฝ่ายหอคอยงาช้าง นำโดย ศาสตราจารย์อาคิลลิส (Achilles) พยายามหาทางปรับเปลี่ยนระบบเดิมของเมืองผ่านการนำเสนอข้อมูลโจมตีว่า การบริหารตามแนวทางเดิมนั้นแย่ ทั้งในเรื่องการบริหารคน เงิน ของ และวิธีการบริหารจัดการอื่นๆ มองว่าโกงทุกอย่างที่ขวางหน้า ดังนั้นต้องโละให้หมด โดยดึงงบส่วนใหญ่มาให้ทางกระทรวงสาธารณสุขจัดการเอง แทนที่จะให้หน่วยงานอิสระเดิมเอาเงินไปบริหารในลักษณะผู้ถือเงินเพื่อจ่ายค่าบริการแก่สถานพยาบาลแทนประชาชน

เหตุผลที่หยิบยกขึ้นมาว่าระบบเดิมนั้นมันล้มเหลวโดยสิ้นเชิงนั้น อาคิลลิสป่าวประกาศว่า ได้ร่วมกับอากาเมมนอน (Argamemnon) จากสถาบันคะนิดประกันภัยสงครามอาดิน (A-D-I-N) ค้นหาข้อมูลมากมายพบว่า สิ่งที่หน่วยงานอิสระทำไปตลอดทศวรรษนั้นก่อให้เกิดผลเสียต่างๆ สุดคณานับ ทั้งเรื่องการทำให้เกิดการรักษาพยาบาลแบบเหมาโหล จำกัดอิสระของแพทย์ผู้ทำการดูแลรักษา และมีหลายเรื่องที่น่าเคลือบแคลงสงสัย ทั้งเรื่องการจัดซื้อจัดจ้างจัดหา

มีการหยิบยกงานวิจัยจากที่อื่นมาประกอบว่า สิ่งที่ฝ่ายรากหญ้าทำมาตลอดนั้น ผิดไปหมด ทั้งๆ ที่ช่วงเวลาที่ผ่านมารัฐก็เด้งรับข้อกล่าวหาต่างๆ และส่งคนไปตรวจสอบแล้ว แต่ไม่พบอะไรที่บ่งถึงการทุจริตประพฤติมิชอบ พบเพียงแต่ปัญหาที่เกิดขึ้นจากกระบวนการทำงานที่ส่งผลให้หน่วยบริการต่างๆ มีความอึดอัดใจ ไม่คล่องตัว เพราะกฎเกณฑ์หยุมหยิม และผลกระทบด้านการเบิกจ่ายเงินที่ได้ไม่เต็มเม็ดเต็มหน่วย

จนนำมาซึ่งกระบวนการเสนอปรับแก้พรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งเมืองทรอย ซึ่งถูกชงและผลักดันให้เข้าสู่กระบวนการประชาพิจารณ์แบบสายฟ้าแลบ ยิ่งกว่าอาหารจานด่วนภายในเวลาหนึ่งเดือน โดยมีประเด็นสำคัญถึง 14 เรื่องที่จะปรับใหญ่ ไม่ว่าจะเป็นการร่วมจ่ายเงินเวลามารับการดูแลรักษาพยาบาล การปรับสัดส่วนตัวแทนของรัฐ/สถานพยาบาลมากขึ้นจนสัดส่วนของภาคประชาชนแทบจะเป็นเพียงไม้ประดับ หรือแม้แต่การแก้ไขกระบวนการจัดซื้อยา/เครื่องมือต่างๆ ให้อยู่ในอำนาจของกระทรวง ทั้งๆ ที่เคยมีประวัติในอดีตเรื่องปัญหาไม่โปร่งใสในการจัดซื้อ เช่น คดีรัฐมนตรีเรียกรับเงินซื้อยาจนต้องติดคุก หรือคดีจัดซื้อคอมพิวเตอร์ในกระทรวง เป็นต้น

การต่อต้านบังเกิดขึ้น และขยายวงอย่างรวดเร็ว เนื่องจากกระบวนการประชาพิจารณ์นั้นถูกมองว่าเป็นกระบวนการที่ทำขึ้นมาแบบอาหารจานด่วน เพราะเปิดช่องทางให้คนรับรู้และมาเสนอความเห็นภายในเวลาอันจำกัด แถมมีแค่ 3 ทาง ได้แก่ ทางออนไลน์ ทางเวทีประชาพิจารณ์ในแต่ละภาค จัดตามโรงแรม ภาคละ 1 วัน และทางเวทีที่เชิญตัวแทนภาคส่วนมาให้ความเห็นอีก 1 ครั้ง จึงเห็นได้ว่า คนส่วนใหญ่ในสังคมไม่มีทางรับรู้สาระสำคัญในการปรับแก้กฎหมายและนโยบายนี้เลย ไม่ว่าจะเป็นคนสูงอายุ คนพิการ คนที่เศรษฐานะไม่ค่อยดี ต้องทำมาหาเลี้ยงชีพ ไม่มีเงินดั้นด้นเดินทางไปตามสถานที่ต่างๆ ที่จัดงาน หรือแม้แต่คนที่ไม่ชอบ/ไม่ถนัดด้านเทคโนโลยี เมื่อเป็นเช่นนี้ ก็ยิ่งทำให้เกิดความคลางแคลงสงสัยในท่าทีของรัฐและฝ่ายหอคอยงาช้างที่อยู่เบื้องหลังการปฏิรูปกฎหมายฉบับนี้ว่า เป็นการเคลื่อนไหวที่ปักธงไว้ตั้งแต่ต้น และดำเนินการโดยไม่คำนึงถึงการมีส่วนร่วมของประชาชนส่วนใหญ่ในสังคม เพียงเพื่อสนองกิเลสและความเจ็บแค้นของตนเองที่สะสมมาในอดีตและรอเอาคืนแบบทีฮูทีอิท

เหตุใดวาทะลือลั่น จึงสะเทือนไปทั่วยุทธภพ?...

หากเอาเหตุผลมาคุยกันเพื่อหาฉันทามติในการแก้ไขปัญหาก็คงจะดี แต่กลับกลายเป็นว่า อาคิลลิสดันไปนำเสนอกล่าวหาว่า ระบบที่รักษาฟรีน่ะทำให้ประชาชนประพฤติปฏิบัติโดยมิชอบ

คำพูดที่บอกไปในเวทีดีเบตว่า ลงไปในพื้นที่แล้วพบว่า "มีบางรายไม่มีแรง...ไม่มีแรงทุกวันเลย แต่ไปนอนโรงพยาบาล"...พิธีกรเวทีดีเบตก็ถามย้ำว่า แปลว่า ไม่ได้เจ็บป่วย...แต่ไปใช้สิทธิ ใช่หรือไม่? อาคิลลิสก็ไม่ปฏิเสธว่าความหมายที่ต้องการสื่อเป็นเช่นนั้น

และนั่นคือเหตุผลที่ตอกย้ำให้คนเข้าใจอาคิลลิสว่ายืนบนพื้นฐานการคิดที่ว่า "รักษาฟรี คนจึงปฏิบัติตัวเช่นนี้ จึงต้องรื้อระบบให้หมด"

เวทีดีเบตจึงเดือดขึ้นมา เพราะฝ่ายรากหญ้า เจ้าชายน้อยแห่งเมืองทรอยนามว่า ปารีส (Paris) อดรนทนไม่ไหวที่ฟังคำพูดดังกล่าว จึงตัดสินใจยิงลูกธนูใส่ข้อเท้าของอาคิลลิสอย่างแม่นยำ พร้อมพูดว่า "มานอนเล่นที่โรงพยาบาล...มโนเกินไปไหมครับ โรงพยาบาลไม่ใช่สถานที่ท่องเที่ยว ถ้าไม่เจ็บป่วย ใครอยากจะไป?"

พิธีกรเห็นท่าไม่ดี คุมสถานการณ์จะไม่ไหว เลยรีบปิดเวที พร้อมโชว์ผลโหวตจากทางบ้านอีกประเด็น พบว่า"กว่าสองในสามไม่เห็นด้วยกับการกล่าวหาว่ารักษาฟรีทำให้คนไม่ดูแลสุขภาพตัวเอง" เสมือนมีคนยิงธนูใส่อกอาคิลลิสจนตายคาสนามเมืองทรอย

ข้อเท็จจริง...

เหล่าบุคลากรทางการแพทย์หน้างานล้วนเคยเจอคนที่มาขอนอนรพ.ด้วยหลายเหตุผล เช่น รู้สึกไม่สบายแต่หมอตรวจไม่เจอความผิดปกติ ณ ตอนนั้น หรือกังวลมาก หรือทำเรื่องเข้านอนรพ.เพราะจะเบิกประกัน ฯลฯ แต่จำนวนเหล่านั้นเป็นส่วนน้อย และหากคิดถึงใจเค้าใจเรา คนเหล่านั้นก็ต้องใช้จ่ายในการเดินทางมารพ. ประกอบกับรพ.รัฐส่วนใหญ่ยากนักที่จะมีเตียงว่าง ถึงมีบ้างก็ต้องผ่านด่านอรหันต์หลายด่านกว่าจะได้รับการอนุญาตให้แอดมิท ดังนั้นสถานการณ์ที่คนไข้จะเรียกร้องเองโดยปราศจากปัญหาสุขภาพและผ่านด่านเข้าไปนอนอย่างที่อาคิลลิสบอกจึงเป็นไปได้ยาก จะมีก็น้อยมาก

ทำอย่างไรจึงจะสมานรอยแผลจากสงคราม?...

Koopman C และ Ghei N ได้เขียนบทความวิชาการเรื่อง "Behavioral economics, consumer choices and regulatory agencies" ในปีค.ศ.2013 โดยเอ่ยถึงปัญหาจากการคิดนโยบายสาธารณะเช่นนี้ และบอกว่าการหยิบยกเอาพฤติกรรมของคนจำนวนหนึ่งที่ประพฤติไม่ถูกไม่ควร แล้วหาเรื่องมาสร้างนโยบายเพื่อปรับระบบต่างๆ ในสาธารณะนั้นเป็นสิ่งที่ไม่ควรทำอย่างยิ่ง ทั้งนี้เพราะความประพฤติที่ไม่ถูกไม่ควรนั้นส่วนใหญ่มาจากตัวบุคคลนั้นๆ ดังภาษาเศรษฐศาสตร์พฤติกรรมที่เรียกว่า "การตัดสินใจโดยไม่อิงเหตุผล" (irrational decision) มิใช่เกิดจากปัญหาเชิงระบบ

แต่หากคิดจะเข็นนโยบายเพื่อปรับตัวระบบ จะต้องแน่ใจว่ามีข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ได้รับการไตร่ตรองมาอย่างดีแล้วว่า เกิดปัญหาใดขึ้นจากความบกพร่องขององค์ประกอบใด กระบวนการใดในระบบ และจะมีวิธีการใดที่จะสามารถปรับแก้ได้บ้าง ทำแล้วจะได้ผลดีกว่าเดิมหรือไม่ คุ้มค่าเพียงใด

ดังที่ Vernon Smith ผู้ที่ได้รับรางวัลโนเบลได้เคยเสนอไว้เช่นกันว่า คนเรานั้นปากกับใจมักไม่ตรงกัน กล่าวคือ ปากบอกอย่างนึง แต่ปฏิบัติจริงอีกแบบนึง ดังนั้นผู้บริหารประเทศหรือผู้กำหนดนโยบายจึงต้องพัฒนาระบบโดยเหตุและผลจากตัวระบบ ไม่เอนเอียงไปใช้ข้อมูลเชิงบุคคลมาอ้างอิงเพื่อหาเรื่องรื้อระบบ นอกจากนี้หากพัฒนาระบบตามแนวทางดังกล่าวแล้ว ทำได้เพียงเชื่อมั่นในตัวประชาชนว่ายังไงก็จะมีพฤติกรรมเบี่ยงเบนไปจากที่พึงประสงค์อยู่บ้าง แต่สุดท้ายตัวเค้าเองจะเป็นคนตัดสินใจได้เองว่าตนเองนั้นมีความต้องการจำเป็นที่จะต้องดูแลตนเอง และประพฤติปฏิบัติอย่างไรจึงเป็นทางของตนเองภายใต้ระบบที่ได้รับการจัดไว้ให้

ขอเพียงอย่างเดียวคือ อย่ากระทำการใดๆ แบบคุณพ่อรู้ดี ที่จะบังคับให้หันซ้ายหันขวา หรือจำกัดทางเลือกของประชาชน

เฉกเช่นเดียวกับสถานการณ์ปัจจุบันของเมืองทรอย คงจะดีมากหากเอาข้อมูลที่ถูกต้องชัดเจนมาวางบนโต๊ะให้ทุกฝ่ายได้รับรู้ถึงปัญหา และสาเหตุ แล้วร่วมกันหามาตรการควบคุม ป้องกัน หรือแก้ไขปัญหาภายใต้ฉันทามติของประชาชน

มิใช่การชงเรื่องรื้อระบบ 14 ประเด็น แล้วรวบรัดตัดความ จัดกระบวนการฟังความเห็นในเวลาจำกัด และไม่เอื้อต่อการมีส่วนร่วมอย่างแท้จริง เพราะคิดจะยึดหลักประชาพิจารณ์ร่างนโยบายตามตำราประเทศตะวันตกเป๊ะๆ แบบ legislative public hearing and consultation สิ่งที่ควรทำคือ การปรับแผนประชาพิจารณ์ เลือกเฉพาะประเด็นที่มีข้อมูลถูกต้องชัดเจน เปิดช่องทางให้ครอบคลุมกลุ่มเป้าหมายอย่างถ้วนทั่ว ขยายเวลาการเปิดรับฟังประชาชน

การรื้อระบบรักษาฟรีของเมืองทรอยนั้น มิใช่เรื่องเล่นๆ เพราะสาระนั้นเหนือกว่านโยบายสาธารณะทั่วไป แต่ผูกกับชีวิต ความเป็นความตายของคนส่วนใหญ่ที่มีเศรษฐานะจำกัดจำเขี่ย จำเป็นต้องใช้เวลา และเปิดช่องทางการมีส่วนร่วมอย่างมาก ก่อนจะทำอะไรลงไป

สำคัญที่สุดคือ เหล่าหอคอยงาช้างที่ยังไม่เข้าใจอย่างถ่องแท้ถึงเรื่องระบบการดูแลรักษาชีวิตคน และสับสนเรื่องการเอาปัญหาระดับรายบุคคลมาถล่มระบบนั้น จำเป็นต้องหยุดคิด หยุดกระทำการป่วนเมืองทรอย และหันมาสงบปากสงบคำ เข้าร่วมเวทีกับประชาชนระดับรากหญ้า ใช้ข้อมูลเชิงระบบที่ถูกต้อง อันไหนไม่ถูกก็ควรยอมรับเสียทีว่าไม่ถูก แล้วมาแชร์ข้อมูลให้แก่กันและกัน ร่วมกันคิดร่วมกันทำ อยู่กันอย่างมิตร เลิกอคติกับฝ่ายตรงข้าม เพราะสุดท้ายแล้วแต่ละฝ่ายนั้นล้วนมีเจตนาที่ดีทั้งสิ้น

มิฉะนั้น เมืองทรอยคงวอดวาย และยากที่จะฟื้นคืนในระยะยาว

สถานการณ์ปัจจุบัน...

อาคิลลิสโดนธนูปักเท้า ปักอก แต่ตรงสนามเมืองทรอย มีทีมแพทย์ช่วยชีวิตไว้ทัน นำส่งโรงพยาบาลทรอย ได้รับการถามสิทธิรักษาพยาบาล ปรากฎว่าต้องใช้สิทธิรักษาฟรี ตามสนธิสัญญารักษาฟรี 72 ชั่วโมง...ล่าสุดรอดชีวิต และอาการปลอดภัย สัญญาณชีพคงที่

เจ้าชายปารีสนั้นสามารถหนีออกจากเมืองทรอยไปได้ พร้อมกับพี่ชายนักรบที่โดนอาคิลลิสใช้ดาบแทงสาหัส กำลังเดินทางไปให้หมอฮัวโต๋วรักษา

ทหารของอากาเมมนอนและอาคิลลิสสามารถยึดเมืองทรอยได้พร้อมอาวุธปืนและรองเท้าบู๊ทครบถ้วน กำลังวางแผนจะประกาศกฎหมายและนโยบายสวัสดิการเมืองทรอยในไม่ช้า

สถานการณ์อนาคต...

เกินคาดเดา...อาคิลลิสยังอยู่...อากาเมมนอนยังอยู่...ปารีสและพี่ชายก็ยังอยู่...ทหารก็ยังอยู่...

ประชาชนส่วนใหญ่ล่ะ...ยังเงียบอยู่เลย

เอกสารอ่านประกอบ...

1. Koopman C and Ghei N. Behavioral economics, consumer choices, and regulatory agencies. Economic Perspectives, August 2013.

2. Vernon L. Smith, “Rational choice: The contrast between economics and

psychology,” Journal of political economy 99, no. 4 (August 1991): 881.

หมายเหตุ : ภาพประกอบจาก ThaiPublica