“นพ.เกรียงศักดิ์ วัชรนุกูลเกียรติ”: ขอดเกล็ดระบบสุขภาพ “เมือง-ชนบท” ลักลั่น
ประสบการณ์ในคณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ช่วยให้รู้จักคุณค่าชีวิตและศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ เมื่อการศึกษาปี 2530 เขาเลือกหันหลังให้กรุงมุ่งสู่ดินแดนกันดาร และวันนี้ได้ออกมา “เปิดโปงขบวนการล้มบัตรทอง” ในฐานะประธานชมรมแพทย์ชนบท
……………………
“สร้างโอกาสให้กับคนไทยในชนบทที่ห่างไกล อบอุ่นเหมือนบ้านโรงพยาบาลภูกระดึง” คือปรัชญาการดำรงอยู่ภายใต้ข้อจำกัดความเป็นชนบท
ด้วยปณิธานแน่วแน่และรากความคิดหยั่งลึกผูกติดกับชาวบ้านด้อยโอกาสมาตลอด 20 ปี “นพ.เกรียงศักดิ์ วัชรนุกูลเกียรติ” อุทิศตนทำงานในชุมชน ดำรงตำแหน่งผู้อำนวยการโรงพยาบาลภูกระดึง จ.เลย กระทั่งปี 2549 ชมรมแพทย์ชนบทแต่งตั้งให้เป็นประธานชมรมแพทย์ชนบทรุ่น 22
“แน่นอนว่าความเหลื่อมล้ำในระบบบริการสุขภาพมีมาอย่างยาวนาน และแม้ทุกวันนี้สภาพโดยรวมจะดีขึ้นกว่าเก่า แต่ก็ยังเหลื่อมล้ำอยู่ดี” น.พ.เกรียงศักด์ ฉายภาพปัญหาความเหลื่อมล้ำในการได้รับบริการสาธารณสุขระหว่างคนเมืองกับชาวบ้านตามชนบทอย่างถึงแก่น
หมอชนบทหนุ่ม จำแนกปมเหลื่อมล้ำระหว่างเมือง-ชนบท เป็น 3 ปัญหาใหญ่ ได้แก่ 1.การเข้าถึงบริการ ซึ่งต้องพิจารณาหลายมิติ แยกย่อยได้เป็น (1)จำนวนบุคลากรทางการแพทย์แตกต่างกันในเมือง-ชนบท โดยส่วนใหญ่จะขึ้นอยู่กับสภาพเศรษฐกิจ คือเมื่อเศรษฐกิจดี-มีการขยายงานในชุมชนเมือง แพทย์จากชนบทย่อมไหลเข้าไปทำงานในภาคเอกชน ทางกลับกันหากเศรษฐกิจแย่แพทย์ก็จะอยู่โรงพยาบาลสังกัดรัฐมากขึ้น
“ประเด็นแรก สถานบริการเอกชนส่วนใหญ่จะอยู่ในเขตเมือง แพทย์จะไปกระจุกตัวตามเขตเมืองจนไม่มีแพทย์ให้บริการคนไข้ในชนบท” คุณหมอเกรียงศักดิ์อธิบายความ
ส่งผลให้เกิดปัญหามิติสอง คือจำนวนบุคลากรทางการแพทย์ต่อสัดส่วนประชากรในเมือง-ชนบทแตกต่างกันประมาณ 8-9 เท่า ผลสำรวจล่าสุดระบุชัดว่านางพยาบาลในภาคตะวันออกน้อยกว่าภาคกลางเป็นสัดส่วน 84% กับ 24%
“และหากลงลึกเฉพาะภาคตะวันออก แพทย์-พยาบาลมักกระจุกตัวในเขตเทศบาล เท่ากับว่าชาวบ้านในชุมชนห่างไกลในภาคตะวันออก นอกจากจะด้อยโอกาสกว่าชาวเมือง ยังต้องด้อยกว่าชาวบ้านเขตเทศบาลอีก”
“ทิศทางนโยบายรัฐบาลคือการขยายความเจริญจากเมืองสู่ชนบท ระบบสุขภาพ การสร้างโรงพยาบาลก็ยึดตามระบบมหาดไทย ปัญหาคือบางจังหวัดมีโรงพยาบาลขนาดใหญ่น้อยมาก ไม่เพียงพอให้บริการ เมื่อมีเฉพาะโรงพยาบาลขนาดเล็ก จำนวนเตียงก็น้อย บุคลากรก็น้อย งบประมาณก็น้อย”
“น่าสนใจว่าโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย(โรงเรียนแพทย์) 10 แห่งทั่วประเทศ ได้รับงบสนับสนุนรวมกันมากกว่าโรงพยาบาลชุมชนร่วม 500 แห่งทั่วประเทศ
นพ.เกรียงศักดิ์ กล่าวถึงปัญหาต่อไป (2)ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ ที่ผ่านมามีการสำรวจรายได้ประชาชนทั่วประเทศและจัดออกมา 10 ลำดับ เรียงจากมากคือรวยที่สุด จนถึงน้อยคือจนที่สุด (0-2,000 บาท) พบว่าคนรวยที่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลโดยควักกระเป๋าจ่ายเอง(ค่ารักษาเทียบกับอัตรารายได้) เฉลี่ย 1.23%-1.27% ขณะที่คนจนต้องควักจ่ายเฉลี่ย 4.22% - 8.17% นั่นหมายความว่า คนยิ่งจนยิ่งต้องจ่ายเงินค่ารักษาตัวเองสูง
“เมื่อซื้อสินค้า 1 ชิ้น คนจนและคนรวยต้องจ่ายภาษีส่วนเพิ่ม 7% เท่ากัน แต่คนจนมีรายได้ต่ำกว่าเหมือนเหวกับฟ้า และกลับต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลในอัตราต่อรายได้มากกว่าคนรวย เท่ากับเหลื่อมล้ำซ้อนทับ 2 ครั้ง”
หมอชนบท บอกอีกว่านอกจากคนชนบทจะเสียค่าบริการการแพทย์ ยังมีรายจ่ายทางอ้อมคือค่าเดินทาง บางพื้นที่มีโรงพยาบาลใหญ่น้อย หากชาวบ้านเจ็บป่วยบางทีต้องเดินทางถึง 200 กิโลเมตรจึงจะได้รับการรักษา
“ชาวบ้านไม่มีความรู้ เมื่อเจ็บป่วยน้อยมาหาแพทย์ก็ถูกดุด่าว่ามาทำไมเสียเวลา จึงมักรอให้เจ็บป่วยมากจนทนไม่ไหว พอมาหาแพทย์ก็ถูกดุด่าว่าทำไมปล่อยให้เป็นมากจึงมารักษา จึงไม่อยากให้มองว่าปัจจุบันชาวบ้านได้รับการรักษาฟรีแล้วจะแห่มาใช้บริการเกินความจำเป็น”
คุณหมอเกรียงศักดิ์ ขมวดประเด็นความเหลื่อมล้ำให้ชัดอีกว่า อัตราการตายของทารกแรกเกิด สามารถสะท้อนความเจริญของการให้บริการทางการแพทย์ ซึ่งเป็นเกณฑ์เดียวกันทั่วโลก โดยการเก็บข้อมูล 30 ปีพบว่าในอดีตไทยมีอัตราการตายของทารกแรกเกิดต่อ 1,000 ประชากรอยู่ที่ 84.3 : 1,000 ประชากร
แบ่งเป็นเขตเทศบาล 67.6 : 1,000 ประชากร ชนบท 85.5 : 1,000 ประชากร เมื่อเปรียบเทียบกันแล้วมีความแตกต่างอยู่ 1.26 เท่า อย่างไรก็ดีเมื่อผ่านไป 30 ปีให้หลัง กลับพบว่าอัตราลดลง คือเขตเทศบาล 26.05 : 1,000 ประชากร และชนบท 28.23 : 1,000 ประชากร แต่หากนำมาเปรียบเทียบกันกลับพบว่าห่างกันถึง 1.85 เท่า
“ยิ่งเห็นภาพชัดขึ้นว่าในขณะที่ประเทศพัฒนาไป ชุมชนเมืองกับชนบทก็พัฒนาตาม แต่ทว่าชุมชนเมืองพัฒนาไปเร็วกว่าชนบทมาก ปัญหาก็คือยิ่งสร้างช่องว่างให้กับชนบทมากยิ่งขึ้น”
ประธานชมรมแพทย์ชนบท กล่าวอีกว่าปัญหาที่ 3.คุณภาพบริการ ข้อเท็จจริงคือชนบทส่วนใหญ่จะมีแต่นักเรียนแพทย์เพิ่งจบไปใช้ทุน ไม่ต่างอะไรกับการไปฝึกงานโดยเอาคนไข้เป็นหนูทดลอง เมื่อประสบการณ์มากขึ้นก็ย้ายกลับเพื่อหารายได้ในเขตเมือง คำตอบเดียวของชนบทจึงมีแต่แพทย์ที่ไม่มีประสบการณ์
“ขณะที่แพทย์ที่กระจุกตัวมากในเมือง ส่วนใหญ่ยังเป็นแพทย์ที่มีความรู้ความสามารถ เมื่อแพทย์มีมากก็เกิดการแข่งขันจนกลายเป็นธุรกิจ โรงพยาบาลก็เริ่มจ้างแพทย์เฉพาะทางค่าตัวแพง ค่ารักษาก็แพง ชาวบ้านจึงไม่มีสิทธิเข้าถึงแพทย์ที่ดี-การรักษาที่ดี”
ทั้งหมดคือความไม่เสมอภาคที่เกิดขึ้นจริงในบริบทสังคมไทย ซึ่งประธานชมรมแพทย์ชนบทวิพากษ์ต้นตอปัญหาอย่างตรงไปตรงมาว่าอยู่ที่กระทรวงสาธารณสุข(สธ.) เขาอธิบายว่าตั้งแต่มีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า(บัตรทอง)ในปี 2545 จนถึงปัจจุบัน ปัญหาความเหลื่อมล้ำ-การเข้าถึงบริการของประชาชนได้รับการแก้ไขให้ดีขึ้นตามลำดับ เพราะก่อนหน้านี้การจัดบริการซึ่งหมายถึงผู้ให้บริการถูกรวมศูนย์อำนาจไว้ที่ สธ.เท่านั้น ดังนั้นเมื่อฝ่ายการเมืองคุมสภาพของ สธ.ไว้ได้ ก็เลือกได้ที่จะขยายความเจริญจำเพาะบางพื้นที่ได้
“เช่นที่โรงพยาบาลราชบุรี จังหวัดเล็กๆกลับมีโรงพยาบาลศูนย์-โรงพยาบาลทั่วไปรวม 4 แห่ง เกินความจำเป็น ขณะที่นครราชสีมาประชากรร่วม 2 ล้านคน มีโรงพยาบาลศูนย์เพียงแห่งเดียว”
นพ.เกรียงศักดิ์ อธิบายอีกว่า เมื่อถึงยุคการปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพ มีการตั้งสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) ทำหน้าที่ต่อรองพิทักษ์ผลประโยชน์ในฐานะผู้ซื้อบริการ เท่ากับว่าได้แยกผู้ซื้อบริการ(สปสช.) ออกจากผู้ขายบริการ(สธ.-โรงพยาบาล) ทำให้มีการถ่ายเทงบประมาณที่กระจุกตัวลงสู่ท้องถิ่น เกิดการพัฒนาระบบสาธารณสุขชุมชนจนแข็งแกร่งขึ้น
“ถึงตอนนี้ชัดเจนว่า สปสช.ได้ทำหน้าที่ในฐานะผู้ซื้อบริการอย่างดีเยี่ยมแล้ว ถามว่ากระทรวงสาธารณสุขได้ทำหน้าที่ของตัวเองดีแล้วหรือยัง”
คุณหมอเสนอว่า สิ่งที่กระทรวงสาธารณสุขต้องทำทันทีมีอยู่ 2 เรื่องใหญ่ 1.ต้องหางบประมาณเพิ่มโดยไปต่อรองกับรัฐบาลเพื่อนำมาพัฒนาโรงพยาบาลตามชุมชนให้มีขนาดเหมาะสมกับความต้องการใช้บริการ 2.จัดหาทรัพยากรให้เพียงพอ โดยเฉพาะจัดตำแหน่งบรรจุข้าราชการให้มากขึ้น
“แม้ปัจจุบันบุคลากรการแพทย์ไม่ขาดแคลน เพราะถูกทดแทนด้วยลูกจ้างชั่วคราว แต่เมื่อระบบสาธารณสุขพัฒนา ประชาชนก็ยิ่งเข้าถึงบริการมากขึ้น ภาระงานบุคลากรเพิ่มขึ้นตาม สธ.จำเป็นต้องแก้ปัญหาเรื่องการจ้างงาน บรรจุลูกจ้างประจำให้เป็นข้าราชการเพื่อดึงให้อยู่ในระบบและเพิ่มสวัสดิการให้”
“เรื่องของบสร้างโรงพยาบาล ซื้อเครื่องมือแพทย์ครุภัณฑ์ต่างๆเป็นหน้าที่โดยตรงของกระทรวง เมื่อไม่ทำหน้าที่ให้ดี ปัญหาก็ไม่มีทางจบ โรงพยาบาลก็ยังไม่เพียงพอ ชาวบ้านก็เข้าไม่ถึงหรือเข้าถึงก็ไม่มีคุณภาพ”
…………
กระทรวงสาธารณสุข จึงควรเร่งแก้ปัญหามากกว่าหมกมุ่นอยู่กับความคิดเดิมๆ ที่ว่าสปสช.แย่งชิงอำนาจไป .