Everything counts…เมื่อระบบสุขภาพกลายเป็นโรงงาน

เมื่อไม่กี่ปีก่อน ผมไปเยี่ยมนิสิตแพทย์ที่โรงพยาบาลชุมชนขนาดใหญ่แห่งหนึ่ง เพื่อดูว่าการไปฝึกงานที่โรงพยาบาล และไปช่วยสำรวจและแก้ไขปัญหาสุขภาพในชุมชนมีความคืบหน้าไปมากน้อยเพียงใด จำได้ว่าวันนั้นพี่พยาบาลคนหนึ่งเดินมาคุยกับผมด้วยสีหน้าไม่สบายใจอย่างเห็นได้ชัด พอไถ่ถามก็ได้ความว่า ขณะนั้นบุคลากรในโรงพยาบาลลาออกกันมากมายหลายคน และทำท่าว่าจะออกมากขึ้นเรื่อยๆ สาเหตุหลักมาจากความไม่สบายใจในการทำงานในระบบสาธารณสุข

ที่จำได้แม่นคือ กรณีแม่บ้านโรงพยาบาลคนหนึ่งคุยกับพี่พยาบาลว่า กังวลใจจัง เพราะผู้บริหารโรงพยาบาลได้ระบุให้จดงานทุกอย่างที่ทำให้หมด จำเป็นต้องจดเพราะจะคำนวณเป็นเงินที่จะได้ ทำมากได้มาก ทำน้อยได้น้อย จานกี่ใบ หน้าต่างกี่บาน ช้อนส้อมกี่คัน ให้จดให้หมด
หลายคนก็คงรู้สึกเฉยๆ เพราะคติที่ว่าใครทำมากได้มาก ทำน้อยได้น้อย ดูจะชาชินกันในสังคมแบบทุนนิยม โดยเฉพาะแวดวงโรงงานการผลิต ธุรกิจอุตสาหกรรม หรือสถานประกอบกิจการต่างๆ ที่มุ่งเน้นการปั่นยอดการขาย ยอดการผลิต ยอดการขาย เพื่อให้ได้กำไรเติบโตขึ้นทุกปี แล้วจะแปรมาเป็นเงินเดือนที่เพิ่มขึ้น โบนัสที่จะได้ทั้งในรูปแบบของเงินเพิ่มปลายปี หรือทริปไปเที่ยวโน่นนี่นั่น

แม่บ้านคนนั้นกังวลใจอย่างมาก เพราะกลัวว่าจะจดไม่ครบ เงินจะได้น้อยกว่าที่ควรจะเป็น แถมที่หนักใจสุดคือ ฝืนธรรมชาติที่จะต้องจำ พกอุปกรณ์ไว้จดบันทึกทุกอย่างที่ทำ และเค้าไม่คิดว่าเค้าจะมีความสุขใจในระยะยาวที่ต้องทำเช่นนี้ เนื่องจากปกติจะช่วยเหลืองานเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลมากหน้าหลายตา งานหลายงานไม่ใช่ภารกิจหน้าที่ แต่ช่วยด้วยจิตใจอันดีงาม แม้จะใช้เวลา ใช้แรงกายไปมาก ก็ยังรู้สึกว่าช่วยคนอื่นแล้วสุขใจ แต่นโยบายจากระดับบริหารมายังระดับปฏิบัติการเช่นนี้ กลับไม่ได้ทำให้รู้สึกว่าปิติยินดีเลยแม้แต่น้อย

เฉกเช่นเดียวกับแม่บ้านคนนั้น แพทย์ พยาบาล เภสัชกร ทันตแพทย์ และบุคลากรเพื่อนร่วมวิชาชีพสุขภาพอื่นจำนวนไม่น้อยก็รู้สึกทำนองเดียวกัน แต่เราย่อมทราบดีว่า มดระดับปฏิบัติการจะไปสู้พลังช้างสารจากระดับบริหารก็คงจะยาก จึงเป็นที่มาของระบบที่ไม่สามารถรั้งบุคลากรที่ทรงคุณค่าไว้รับใช้ประชาชนได้

การที่กระทรวงสาธารณสุขมีคำสั่งให้โรงพยาบาลทั่วประเทศเข้าสู่ระบบทำมากได้มาก ทำน้อยได้น้อย หรือที่เราเรียกกันหรูๆ ว่า “Pay for Performance (P4P)” แบบเงียบเชียบในสัปดาห์นี้ จนสร้างความแปลกใจให้แก่ทุกคน แม้จะพ่วงท้ายด้วยวลีที่ว่า ให้เป็นไปตามความสมัครใจ เพื่อหลีกเลี่ยงความขัดแย้งระหว่างกันนั้น มีความหมายอย่างยิ่งสำหรับประวัติศาสตร์ของระบบสุขภาพไทย

ในฐานะนักวิชาการตัวจิ๋วพุงโตแบบผม ขอออกตัวก่อนว่า เข้าใจเป็นอย่างดีว่าระบบสุขภาพโดยรวมนั้นประกอบด้วยองค์ประกอบสำคัญที่มีความโยงใยสัมพันธ์กันอย่างลึกซึ้ง ได้แก่ กำลังคนด้านสุขภาพ ระบบข้อมูลสารสนเทศ เวชภัณฑ์ครุภัณฑ์ และเทคโนโลยีทางการแพทย์ การออกแบบระบบบริการ การบริหารจัดการหรืออภิบาลระบบ และงบประมาณด้านสุขภาพ ตามที่คนในแวดวงรู้กันดีว่าเป็นองค์ประกอบของระบบสุขภาพตามหลักการที่องค์การอนามัยโลกได้นำเสนอไว้ตั้งแต่ทศวรรษที่ผ่านมา

ความสัมพันธ์ขององค์ประกอบเหล่านั้น เป็นความพยายามวิเคราะห์ระบบสุขภาพอย่างเป็นระบบ เพื่อให้ง่ายต่อการทำความเข้าใจ และหามาตรการมาพัฒนาองค์ประกอบต่างๆ อย่างเป็นขั้นเป็นตอน เพื่อให้สามารถติดตาม กำกับ ประเมินผลได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเรื่องงบประมาณ หรือเราเรียกง่ายๆ ว่า “เงิน”

นโยบายทำมากได้มาก ทำน้อยได้น้อย ถูกเข็นออกมาตั้งแต่ยุครัฐบาลที่แล้ว โดยหวังอยากจะรีดผลผลิตออกมาจากระบบให้ได้มากที่สุด โดยใช้ทรัพยากรที่น้อยที่สุดเท่าที่จะทำได้ ตามหลักการคิดแบบวิศวกรรมโรงงาน เพื่อให้เกิดผลิตภาพ หรือ Productivity นั่นเอง การบริหารจัดการแบบโรงงานนั้น มีตั้งแต่การคอยตรวจสอบสถิติการทำงานของคน รวมถึงเครื่องจักรทั้งหลายว่า ทำงานกี่ชั่วโมงกี่นาที ผลิตสินค้าได้กี่ชิ้น อะไรบ้าง มีช่วงหยุดนานเท่าไหร่ และกระบวนการทำงานมีกี่ขั้นตอน ขั้นไหนมาก่อน ขั้นไหนมาหลัง มีไปออกันอยู่ตรงไหนบ้าง แล้วนำมาข้อมูลตัวเลขวิเคราะห์ตามสถิติ หรือสมการคณิตศาสตร์ว่าจะสามารถมีมาตรการอะไรบ้างที่จะรีดผลิตภาพจากระบบให้มากขึ้นกว่าเดิมได้ แน่นอนว่าโรงงานหรือกลุ่มธุรกิจอุตสาหกรรมต่างๆ ทำกันจนเป็นกิจวัตร จนได้กำไรเป็นกอบเป็นกำดังที่เห็นในสังคม

ปรากฏการณ์ข้างต้น ทำให้มีคนหัวใสคิดจะประยุกต์ใช้แนวคิดดังกล่าวมา โดยหวังว่าระบบสุขภาพไทยที่บริหารโดยภาครัฐเป็นส่วนใหญ่นั้นจะสามารถรีดผลิตภาพออกมาได้เหมือนโรงงาน แต่ในความเป็นจริงนั้น คนทำงานในระบบสาธารณสุขย่อมรู้ดีว่า ระบบบริการสาธารณสุขภาครัฐนั้นแบกรับภาระที่จะดูแลประชาชนจำนวนมากเหลือเกิน เกินกว่าทรัพยากรในระบบทั้งคน เงิน ของ ที่มีอยู่จะตอบสนองได้อย่างมีประสิทธิภาพ แต่คนทำงานในระบบก็ล้วนตั้งปณิธานที่จะรับใช้ประชาชนอย่างเต็มที่ ด้วยจิตใจที่อยากช่วยเหลือประชาชนชาวไทย และคำมั่นสัญญาที่เราต่างปวารณาตัวมาทำงานด้านสุขภาพตามพระราชดำรัสของสมเด็จพระราชบิดา

แต่ละวันของการทำงานที่ได้รับการแซวว่า หน้างอ รอนาน บริการช้า ล้วนดำเนินไปปีแล้วปีเล่าภายใต้ข้อจำกัดเชิงทรัพยากรข้างต้น แต่โรงพยาบาลทุกแห่งก็ล้วนพยายามที่จะประเมินตนเอง และวางแผนพัฒนาให้ได้ระบบบริการที่ดีขึ้นกว่าเดิม ดังที่เราเห็นจากผลงานที่ทางสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.) ได้เป็นกลไกหลักของประเทศที่ช่วยกันขับเคลื่อนตลอดมา ทั้งๆ ที่ คุณภาพชีวิต สมดุลชีวิตของบุคลากรสุขภาพในหลายพื้นที่ยังประสบปัญหา ทั้งเรื่องการกิน การพักผ่อน รวมถึงความเสี่ยงในการทำงานด้านต่างๆ ก็ยังไม่ได้รับการดูแลอย่างทั่วถึง แต่สุดท้ายแล้ว ทุกคนก็ยังสามารถยิ้มอย่างภูมิใจกับวิชาชีพที่ตนเองกำลังปฏิบัติ รับใช้ประชาชนอย่างซื่อสัตย์ ไม่คิดเล็กคิดน้อยกับประชาชนที่เจ็บไข้ได้ป่วยตลอดมา

หลายครั้งแม้ไม่ได้อยู่เวร แต่เกิดเหตุการณ์วิกฤติในพื้นที่ ไม่ว่าจะเป็นอุบัติเหตุหมู่หน้าเทศกาล อุทกภัย สึนามิ หรือแม้แต่ระเบิดกลางเมือง บุคลากรสุขภาพจำนวนมากล้วนมาช่วยกันดูแลประชาชนโดยที่ไม่มีใครร้องขอ เพราะเราทำงานด้วย “ใจ” โดยหวังว่า เอาล่ะ ในแต่ละเดือน เงินเดือนเลี้ยงชีพที่มีก็พอยาไส้ไปได้ ค่าวงค่าเวรมีบ้างตามอัตภาพ ก็พออยู่ได้

แต่นโยบายทำมากได้มาก ทำน้อยได้น้อยที่ได้รับการทำคลอดออกมาอย่างเงียบเชียบนั้น อาจทำให้เกิดผลกระทบต่อระบบสุขภาพของประเทศอย่างใหญ่หลวง เพราะเปิดศักราชอย่างเป็นทางการ ที่จะให้เกิดเกมส์เก็บแต้มล่าแต้ม ภายในเวลาที่ทุกคนมีอยู่เท่ากัน ใครจะทำได้มากกว่ากัน เคสเยอะกว่าคนนั้นก็ได้รายได้สูงกว่า เคสไหนยากก็มีโอกาสถูกโบ้ยไปให้คนอื่น เพราะต้องใช้เวลาในการดูแลหรือจัดการมากกว่า นอกจากนี้บรรยากาศการทำงาน ย่อมเกิดการเปรียบเทียบ หน้าต่างมีหู ประตูมีช่อง สถิติย่อมได้รับการนำไปลือ ไปเปรียบเทียบ ก่อให้เกิดการช่วงชิงแก่งแย่ง เขม่น แบ่งก๊กแบ่งพวก และที่สำคัญคือ แทนที่จะเอาเวลาไปตั้งใจดูแลประชาชนเพียงอย่างเดียวตามสิ่งที่ได้ร่ำเรียนมา กลับจะต้องมาใช้กับเรื่องไม่เป็นเรื่อง แต่เป็นเรื่องเพราะเงินย่อมส่งผลต่อปากท้องของคนทำงานโดยตรง นอกจากนี้ หากผู้บริหารกิจการภาครัฐได้กรุณาทำความรู้จักกับธรรมชาติของบุคลากรสุขภาพภาครัฐอย่างลึกซึ้ง จะรู้ว่า เงินอาจไม่สามารถซื้อใจของคนทำงานได้ และสัจธรรมที่คนทำงานอย่างเราๆ อยากให้พวกท่านได้ยิน และพิจารณาอีกครั้งว่า คำสั่งที่ประกาศออกมานั้นชอบธรรมจริงหรือไม่ จำเป็นต้องทบทวนยับยั้งการดำเนินนโยบายหรือไม่ คือ บุคลากรสุขภาพภาครัฐนั้นคับที่อยู่ได้ แต่คับใจนั้นอยู่ยากเหลือเกิน...

สิ่งที่ผมอยากจะเตือนไว้ คือ

หนึ่ง ไม่ว่าจะเริ่มทำน้อยแห่งหรือมากแห่ง นี่คือจุดเริ่มต้นของการนำระบบตัวเลขมานำการดูแลรักษาชีวิตสาธารณชนอย่างเป็นทางการ

สอง นัยยะของการเปลี่ยนแปลงครั้งนี้ อาจส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนระบบดูแลชีวิตสาธารณชนของภาครัฐ ไปเป็นโรงงานอย่างเป็นทางการ

สาม ควรระลึกถึงผลที่อาจตามมาในระยะเวลาอันใกล้คือ การล่าแต้ม ผลกระทบต่อจิตวิญญาณเชิงวิชาชีพ และความเห็นอกเห็นใจทั้งในระหว่างบุคลากรและต่อประชาชน

ระบบตัวเลขนั้นสำคัญระดับหนึ่ง...แต่ควรเก็บไว้พิจารณาห่างๆ จากการดูแลชีวิตคน...

มิฉะนั้น เมื่อผลกระทบต่างๆ เกิดขึ้นมาแล้ว การถวิลหาให้สถานการณ์ในสังคมคืนกลับมาเหมือนเดิมก็ยากที่จะเป็นไปได้...

ระบบสุขภาพ...ไม่ใช่โรงงานอุตสาหกรรมบริการ!!!

หมายเหตุ - ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์ สำนักงานวิจัยและพัฒนาเพื่อการแปรงานวิจัยสุขภาพสู่การปฏิบัติ ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย