ผอ.รพ.อุ้มผางวิพากษ์ สปสช.:ใจดำ ขาดสติ ยึดความเป็นธรรมแบบคณิตศาสตร์

หมายเหตุ - เป็นจดหมายที่ นพ.วรวิทย์ ตันติวัฒนทรัพย์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลอุ้มผาง จังหวัดตากและทำงานที่โรงพยาบาลแห่งนี้มานานถึง 23 ปี เขียนถึง นพ.พูนลาภ ฉันทวิจิตรวงศ์ สาธารณสุขจังหวัดตาก เมื่อวันที่ 20 พฤศจิกายน 2557 เพื่อแนวทางแก้ไขปัญหาโรงพยาบาลสถานะทางการเงินระดับ ๗ (ระดับรุนแรงที่สุด)เนื่องจากต้องรักษาผู้ป่วยที่ไม่มีหลักประกันสุขภาพเกินกว่าครึ่งหนึ่งในเขตพื้นที่โดยวิพากษ์ระบบการจัดสรรเงินของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)อย่างตรงไปตรงมาโดยใช้หลัก “เอาเงินเป็นศูนย์กลาง” และ “กฎเกณฑ์” แทนหลักมนุษยธรรม

เรียน พี่พูลลาภที่เคารพ ครับ

ผมเขียนจดหมายฉบับนี้ถึงพี่พูลลาภในสถานะที่ผมเป็นน้องนะครับ ผมใคร่อยากจะให้พี่รับรู้ข้อเท็จจริงเกี่ยวกับการดำเนินงานของโรงพยาบาลอุ้มผางซึ่งพี่ก็เป็น สสจ.ตากอยู่แล้ว และคงเข้าใจบริบทได้ดี ให้พี่ได้พิจารณานะครับ

โรงพยาบาลอุ้มผาง ตั้งอยู่ในเขตพื้นที่กันดารระดับ ๒ เป็นโรงพยาบาลระดับ M๒ มีประชากรจากการสำรวจ ๖๗,๖๘๗ คน รวมชาวบ้านตะเข็บชายแดนด้วยแล้ว มีสิทธิบัตรทองจำนวน ๒๕,๐๙๙ คน ประกันสังคม ๑,๕๔๒ คน ข้าราชการ ๑,๓๑๒ คน บุคคลที่มีปัญหาสถานะฯ ๕,๓๕๒ คน ไม่มีหลักประกันสุขภาพ ๓๔,๓๘๒ คน ซึ่งเป็นจำนวนมากกว่าครึ่งของประชากรทั้งหมด ส่วนใหญ่เป็นชาวเขาเผ่ากะเหรี่ยง ยากจนและอยู่ในพื้นที่กันดารห่างไกลจากโรงพยาบาลมาก

นอกจากนี้ ยังเป็นพื้นที่ที่มีโรคติดเชื้อประจำถิ่นที่รุนแรงถึงชีวิตได้ เช่น มาลาเรีย ไข้ไทฟัส ไข้กาฬหลังแอ่น อหิวาตกโรค วัณโรค ฯลฯ

ปัญหาหลักด้านสาธารณสุขของชาวบ้านที่นี่ คือ การเข้าถึงบริการด้านสุขภาพ

มีโชคดีประการหนึ่งครับที่สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ พระองค์ท่านทรงสนพระทัยและเมตตาชาวบ้านมาก พระองค์ท่านทรงงานที่นี่ตั้งแต่ผมมาเริ่มทำงานตั้งแต่ปี ๒๕๓๔ แล้ว จึงมีโครงการสุขศาลาพระราชทานขึ้นมา โดยให้หน่วยงานสาธารณสุขและโรงเรียนตำรวจตระเวนชายแดนช่วยกันดูแลชาวบ้านที่อยู่ห่างไกลธุรกันดารเหล่านี้ โดยไม่แบ่งแยกว่าจะมีสิทธิในหลักประกันสุขภาพใด ๆ หรือไม่

ต่อมาจึงขยายเป็นสุขศาลาหมู่บ้านอีกรวมเป็น ๑๖ แห่ง ตั้งอยู่ในพื้นที่ที่หน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุขเราเข้าไม่ถึง และแก้ปัญหาการเข้าถึงบริการสุขภาพของชาวบ้านได้เป็นอย่างดี

อย่างไรก็ดี โรงพยาบาลอุ้มผางยังคงต้องรับผิดชอบในฐานะที่เป็นสถานบริการหลักในการดูแลเครือข่ายทั้งอำเภอ เพราะมีทรัพยากร บุคลากร และศักยภาพสูงที่สุดในอำเภอนี้

ปัญหาที่ตามมาคือ โรงพยาบาลอุ้มผางมีค่าใช้จ่ายในการดูแลประชาชนทั้งหมดในทุกมิติของงานด้านสาธารณสุขเกิดขึ้นมาก แต่มีประชากรที่มีสิทธิในหลักประกันสุขภาพเพียงครึ่งเดียว อีกครึ่งหนึ่งไม่มีหลักประกันสุขภาพ แถมยังอยู่ห่างไกล ทำให้มีต้นทุนให้บริการสูงกว่าธรรมดา

ทางโรงพยาบาลพยายามบริหารทรัพยากรที่มีทั้งหมดอย่างเต็มที่ เหมือนอุดรูรั่วของโอ่งน้ำ และพยายามหาทรัพยากรเพิ่มเติม เช่น ขอรับบริจาคยาขยะจากที่ต่าง ๆ เพื่อมาใช้ในโรงพยาบาล ปีที่แล้วได้ถึง ๑.๗ ล้านบาท (รวมยาของ กปปส.ด้วยประมาณ ๑ ล้านบาท)

เราทำไบโอดีเซลจากการขอบริจาคน้ำมันพืชใช้แล้วจากทั่วทุกแห่ง รวมทั้งโรงพยาบาลในจังหวัดตากช่วยหาบริจาคให้ด้วย ได้น้ำมันไบโอดีเซล B๑๐๐ ใช้พ่น Spray เพื่อควบคุมไข้เลือดออก และใช้เผาศพที่เสียชีวิตในโรงพยาบาล B๗๐ ใช้เติมรถอีต๊อกซึ่งเป็นรถรีเฟอร์ของสุขศาลาที่อยู่ไกล ๆ ให้ส่งต่อผู้ป่วยได้ แถมยังได้กลีเซอลีนมาทำน้ำยาขัดห้องน้ำด้วย ซึ่งต้องขอบคุณอาจารย์วิชัย วงศ์สว่างรัศมี ซึ่งมาเป็นที่ปรึกษาให้โดยไม่มีค่าใช้จ่ายใด ๆ เลย

เรายังบริหารจัดการเศษอาหารที่เหลือมาทำไบโอแก๊ส เพื่อใช้ทำอาหารให้ผู้ป่วยด้วย น้ำยาล้างจานเรายังผลิตเองเลยครับ (ต้นทุนลิตรละ ๑๐ บาท ถ้าซื้อถูกที่สุดตกลิตรละ ๒๐.๗๘ บาท)
แต่เรายืนยันให้การรักษาพยาบาลกับเพื่อนมนุษย์ทุกคนด้วยมาตรฐานเดียวกัน

มีน้อง ๆ นักศึกษาแพทย์มา Elective ที่โรงพยาบาลอุ้มผาง แล้วถามผมว่า “ถ้าพี่รักษาคนไข้ไม่มีบัตรทุกคนอย่างนี้ โรงพยาบาลจะอยู่ได้เหรอ” ผมตอบน้องไปด้วยเหตุผล ดังนี้ครับ

๑. เป็นไปตามหลักมนุษยธรรม และจรรยาบรรณในวิชาชีพด้านสาธารณสุขทุกสาขา ผมเลยถามกลับไปโดยใช้หลัก “ใจเขา ใจเรา” ของพระราชบิดาและอาจารย์หมอประสพ รัตนากรว่า ถ้าน้องเป็นหมออยู่ที่ ER แล้วมีคนไข้คลอดลูกไม่ออกมา น้องจะเรียกดูบัตรของคนไข้ก่อน ถ้าไม่มี จะไม่ช่วยเขาหรือ มีแพทย์คนไหนมีจิตใจที่จะทำอย่างนี้ได้บ้าง

๒. คนไข้เหล่านี้ เป็นโรคที่เป็นอันตรายถึงชีวิต และแพร่กระจายให้ทุกคนได้โดยไม่เลือกว่า จะมีหรือไม่มีบัตร เช่น มาลาเรีย เป็นต้น ยุงมันคงไม่เลือกกัดเฉพาะคนไม่มีบัตรหรอก มันกัดหมดทุกคนนั่นแหละ เพราะฉะนั้นถ้าจะควบคุมโรคให้ได้ จะต้องทำตามหลักการสาธารณสุขที่ถูกต้องตั้งแต่ต้น (โดยให้หลัก Secondary prevention : Early Detection, Prompt Treatment) ไม่เช่นนั้นจะควบคุมโรคไม่ได้ ดังนั้นเหตุผลข้อนี้คือ การควบคุมโรคไม่ให้แพร่กระจาย

๓. ประเทศไทยของเราได้แรงงานราคาถูก ทรัพยากรต่าง ๆ จากประเทศเพื่อนบ้านมากมาย ซึ่งเป็นผลดีต่อเศรษฐกิจโดยรวมแล้ว เราควรจะคืนผลกำไรดังกล่าว ในรูปงานสาธารณสุข งานด้านการศึกษา วัฒนธรรม สังคมต่าง ๆ กลับคืนไปบ้าง เปรียบเหมือน ถ้าเรามีเพื่อนแล้ว เราจะเอาแต่ผลประโยชน์จากเพื่อนอย่างเดียว โดยไม่มีน้ำใจหรือช่วยเหลือเพื่อนในเรื่องที่เค้าต้องการความช่วยเหลือบ้าง เพื่อนจะรู้สึกต่อเราอย่างไร หรือไม่ก็คิดว่าเป็น CSR ของประเทศเราก็ได้

ผมอธิบายให้น้อง ๆ นักศึกษาแพทย์ทุกคนฟัง ทุกคนก็เห็นด้วย และน่าจะเข้าใจด้วยจิตใจอันบริสุทธิ์อย่างคนที่กำลังจะเป็นหมอควรจะเป็นว่า ทำไมโรงพยาบาลนี้จึงไม่ปฏิเสธการรักษาคนไข้ทุกคนเลย

แต่ถึงแม้ว่าจะพยายามบริหารทรัพยากรอย่างเต็มที่แล้ว ก็ยังไม่สามารถดำเนินการได้อย่างราบรื่นครับ โรงพยาบาลอุ้มผาง จึงมีชื่อติดในโรงพยาบาลที่มีปัญหาสถานะทางการเงินระดับ ๗ (ระดับรุนแรงที่สุด) และต้องของบสนับสนุนการดำเนินงานจากทุกหน่วยงานมาตลอด รวมถึง ขอรับบริจาคเงินหรือสิ่งของต่าง ๆ ซึ่งมีความไม่แน่นอน เพราะมีแต่การแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าเท่านั้น ไม่มีมาตรการแก้ปัญหาระยะยาว และเป็นอย่างนี้มาตลอด ๑๒ ปี ตั้งแต่มีโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามาเลยครับ

มาช่วงปีนี้แหละครับที่อาจารย์ณรงค์ (ปลัดกระทรวงสาธารณสุข) มีแนวคิดที่จะช่วยแก้ปัญหาระยะยาวให้กับโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขที่มีปัญหาการเงินเรื้อรังซึ่งมีลักษณะพิเศษแตกต่างจากโรงพยาบาลอื่นอย่างชัดเจน โดยใช้หลักการ “มนุษยธรรมนำหน้า แล้วเอาเงินไปช่วยให้ดำเนินการได้” เห็นด้วยอย่างยิ่งเลยครับ

และก่อนหน้านี้มีแนวคิดเรื่อง MOC (Minimum Operating Cost) ให้กับโรงพยาบาลที่มีปัญหา ผมก็เห็นด้วยครับ เพราะโรงพยาบาลอุ้มผางที่ผมรับผิดชอบนี้ แม้ว่าพยายามบริหารจัดการอย่างไรแล้ว ก็ยังมีปัญหาอยู่ ผมจึงอยากจะฝากพี่ให้กำลังใจผู้บริหารของกระทรวงเราด้วยว่า

ผมทำงาน ๒๐ กว่าปีมานี้ ยุคนี้เรามีผู้บริหารที่ดีและเข้มแข็งที่สุดเท่าที่เคยเห็นเลยครับ ถ้าอาจารย์ท่านยึดหลักมนุษยธรรม ซึ่งเป็นหลักสากลที่อ้างอิงกับหลักศาสนาได้ทุกศาสนาแล้ว จิตใจของท่านจะกอรปไปด้วย สัมมาทิฏฐิ ซึ่งเป็นอริยมรรคที่จะนำไปสู่ ปัญญา เพื่อใช้เป็นเครื่องมือต่อสู้กับกิเลสอันน่ารังเกียจของบุคคลอื่น ๆ ได้ครับ

ถ้าพี่เจอผู้บริหารของ สปสช. ผมอยากจะฝากพี่เรียนอาจารย์ท่านด้วยนะครับว่า ตามความเห็นของผม ท่านก็เป็นคนดีนะครับ แต่ท่านเป็นคนดีที่ใจดำเกินไป และท่านไม่มีความรู้สึกในการจัดการด้วยความเป็นธรรมแบบมนุษยธรรม ท่านมีแต่ความรู้สึกเรื่องความเป็นธรรมแบบคณิตศาสตร์ อันเนื่องมาจากท่านขาดสติ (ระลึกรู้) จึงลืมไปว่า ท่านยังคงเป็นแพทย์อยู่ด้วย ทั้งยังมี มานะ (ความทรนงตน; ความรู้สึกเปรียบเทียบตนเองกับผู้อื่น) สูงอีกด้วย จึงนำจิตใจของท่านไปสู่การครอบงำของมิจฉาทิฏฐิ ซึ่งปัญหาแบบนี้คงไม่เกิดขึ้น ถ้าอาจารย์สงวน ยังอยู่ เพราะอาจารย์ท่านเคยรับปากกับผมเองว่า จะขอใช้เวลา ๓ ปี เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมแบบมนุษยธรรมขึ้นในประเทศไทยนี้ให้ได้

ผมมีข้อเสนอให้พี่ช่วยเสนอต่อผู้บริหารระดับสูงของกระทรวงเรา และ สปสช. ดังนี้ครับ

๑. สปสช. ควรยอมรับความจริงว่า มีโรงพยาบาลที่ต้องให้บริการตามหลักมนุษยธรรมอยู่ในประเทศไทย และไม่สามารถดำเนินการได้ด้วยการบริหารการเงินแบบเดิมซึ่งใช้มากว่า ๑๒ ปีแล้ว โดยใช้หลักเอาเงินเป็นศูนย์กลางของทุกอย่าง จนเปลี่ยนวัฒนธรรมของบุคลากรสาธารณสุขที่เคยใช้ “ใจ” เป็นตัวกลางในการสื่อสารกับผู้ป่วย มาเป็น “เงิน” หรือ “กฎเกณฑ์” ต่าง ๆ แทน

๒. ขอให้จัดสรรเงินดำเนินการให้กับโรงพยาบาลต่าง ๆ ให้ดำเนินการได้ โดยเฉพาะโรงพยาบาลที่ประสบปัญหาการเงินอย่างเรื้อรัง จะเรียกอย่างไรก็ได้ครับ และใช้หลักการมีส่วนร่วมในการตัดสินใจของโรงพยาบาลแต่ละระดับด้วย (โดยเฉพาะโรงพยาบาลที่เป็นปัญหาดังกล่าว)

๓. ฝากเรียนท่านผู้เห็นต่างกับแนวทางที่กระทรวงเราเสนอนี้ ให้ช่วยเสนอแนวทางแก้ปัญหาให้สถานบริการที่ประสบปัญหาด้วย เพราะท่านไม่ได้ประสบปัญหาด้วยตนเอง ก็เลยไม่เข้าใจอย่างถ่องแท้ มิฉะนั้นจะกลายเป็นการติที่ไม่สร้างสรรค์

รบกวนเวลาของพี่เยอะเลยครับ ผมเขียนด้วยความรู้สึกและข้อเท็จจริง ผมดีใจที่มีโอกาสได้ทำงานกับพี่ครับ และผมภูมิใจมากครับที่ผมทำงานในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งพวกเราทุกคน ช่วยกันทำสิ่งที่ดีให้กับสังคมมากมาย เพียงแต่ไม่ได้ประชาสัมพันธ์บอกใครเท่านั้น (งบจะดำเนินการยังไม่พอ จะไปใช้เงินทำประชาสัมพันธ์ได้อย่างไรครับ)

เปรียบเหมือนกับพวกเราทำงานแบบ ปิดทองหลังพระ แต่ผมเคยได้ยิน ในหลวงตรัสไว้ว่า “พระทั้งองค์จะงามสง่าได้อย่างไร ถ้ามีแต่คนที่จะปิดทองด้านหน้าของพระเท่านั้น”

กราบขอบคุณพี่พูลลาภเป็นที่สุดครับ ที่กรุณาอ่านจนจบ และขอเป็นกำลังใจให้ชาวสาธารณสุขทุกคนด้วยครับ

(นายแพทย์วรวิทย์ ตันติวัฒนทรัพย์)
ผู้อำนวยการโรงพยาบาลอุ้มผาง จังหวัดตาก