“นพ.พงศธร พอกเพิ่มดี” แนะเบนเข็ม “ดีมานด์สู่ซัพพลาย” ทางรอดสาธารณสุขชุมชน

ต้นปีที่ผ่านมาปรากฏชื่อ นพ.พงศธร พอกเพิ่มดี ในฐานะผู้จุดประเด็น “ความเหลื่อมล้ำ” ที่เกิดขึ้นกับผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมทั้ง 9.4 ล้านคน ศูนย์ข่าวเพื่อชุมชน สำนักข่าวอิศรา จึงถือโอกาสเปิดทัศนะหมอหนุ่มไฟแรงต่อการปฏิรูประบบสุขภาพชุมชน

............................................
คำถามตั้งต้นที่ว่า “เหตุใดผู้ประกันตนจึงเป็นคนกลุ่มเดียวที่ต้องจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลให้กับตัวเอง” นำไปสู่การเปลี่ยนแปลงขนานใหญ่ในระบบหลักประกันสุขภาพ

นพ.พงศธร ซึ่งสวมหมวกนักวิชาการเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข เป็นอีกคนหลักที่ออกมาวิพากษ์ความไม่เสมอภาคดังกล่าวอย่างเผ็ดร้อน ผ่านงานวิจัยทางวิชาการที่อัดแน่นด้วยเนื้อหา และในฐานะผู้คร่ำหวอดในวงการระบบหลักประกันสุขภาพ และมีส่วนผลักดันนโยบายสาธารณสุขไทยหลายอย่าง ศูนย์ข่าวเพื่อชุมชนจึงให้“หมอหนุ่ม” วัย 42 ปี ดีกรีด็อกเตอร์ ซึ่งปัจจุบันอยู่ในตำแหน่งรองสาธารณสุขจังหวัดหนองบัวลำภู ช่วยช่วยฉายภาพความจริงที่เกิดขึ้นกับ “สาธารณสุขชุมชนไทย”  

มิติความเหลื่อมล้ำสาธารณสุขชุมชน “เมือง-ชนบท”
ต้องแยกออกเป็น 2 ส่วน ส่วนแรกคือ "ดีมานด์ไซต์" หรือ "ความต้องการบริการสุขภาพของประชาชน" อีกส่วนคือ "ซัพพลายไซต์" หรือ "หน่วยบริการสุขภาพที่จะตอบสนองความต้องการ" ต้องตั้งโจทย์จาก 2 ประเด็นนี้ ซึ่งหากเริ่มดูในส่วนของดีมานด์ คือระบบหลักประกันสุขภาพ ปัจจุบันคน 65 ล้านคนมีกลุ่มเดียวที่ต้องจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลเองคือผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมประมาณ 10 ล้านคน ความเหลื่อมล้ำจึงเกิดขึ้น นอกจากนี้ยังมีเรื่องสิทธิประโยชน์ต่างๆที่แต่ละระบบให้แตกต่างกัน ดังนั้นภาพรวมของดีมานด์ไซต์หลักๆ คือความเหลื่อมล้ำของกองทุน และการจ่ายเงิน

อีกส่วนคือซัพพลาย มีความเหลื่อมล้ำตั้งแต่ระดับภูมิภาค คือภาคเหนือ อีสาน และภาคกลาง ซึ่งแตกต่างกันมาก ตั้งแต่จำนวนโรงพยาบาล แพทย์ เตียง บุคลากร นอกจากนี้ระหว่างเขตเมืองและชนบทก็มีรายละเอียดแตกต่างกันคือ แพทย์กระจุกตัวในเมือง คนในชุมชนก็จะเข้าถึงเฉพาะแพทย์ในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล(รพ.สต.) ซึ่งทั้งจังหวัดมีเพียง 5–6 คนเท่านั้น ตรงนี้เป็นปัญหาที่จำเป็นต้องจัดการ

จำแนกปัจจัยที่เป็นต้นทางของปัญหา

บุคลากรแพทย์ที่อยู่ในชนบทเป็นแพทย์จบใหม่ แพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนส่วนใหญ่เป็นแพทย์ที่ถูกบังคับให้ไปใช้ทุนในต่างจังหวัด ดังนั้นคนในชนบทจะได้รับบริการจากแพทย์ที่ไม่มีประสบการณ์ และในโรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลอำเภอก็มีอยู่เพียง 4–5 คนเท่านั้น การเข้าถึงของประชาชนจึงน้อยมาก ยิ่งแพทย์เฉพาะทางก็ยิ่งเป็นปัญหา เพราะประชาชนจะต้องได้รับการส่งตัวหรือเสียเงินเองเพื่อเข้ามาในเมือง กล่าวโดยรวมคือคุณภาพและปริมาณบุคลากรยังมีปัญหา

ในบางจังหวัดแม้แต่ในเมืองก็มีแพทย์เฉพาะทางน้อยมาก ธรรมชาติของแพทย์คือเมื่ออยู่ในชนบทได้สักระยะหนึ่งก็จะลาออกแล้วย้ายเข้าไปอยู่ในพื้นที่ที่เจริญ เช่นจังหวัดหนองบัวลำภูที่ผมอยู่ มีแพทย์ด้านตาเพียง 2 คน ผู้ป่วยจะผ่าตัดต้อกระจกต้องรออย่างต่ำ 2 ปี เมื่อชนบทขาดบุคลากรทั้งเชิงปริมาณและคุณภาพ ย่อมส่งผลถึงการเข้าถึงการบริการ

ภาครัฐพยายามผลิตบุคลากรมากขึ้น ล่าสุดคณะกรรมการกำลังคนฯเตรียมเสนอ ครม.ต่อโครงการผลิตแพทย์เพื่อชนบทอีก 10 ปี ตอบโจทย์ความขาดแคลน?
 โครงการเหล่านี้ช่วยได้ระดับหนึ่ง แต่ผมคิดว่าภาครัฐจำเป็นต้องมีวิธีคิดแก้ปัญหาอย่างเป็นระบบ อย่างไต้หวัน เดิมมีปัญหาเช่นเดียวกับไทยคือแพทย์กระจุกตัวอยู่ในเมืองใหญ่ๆ เขาเริ่มจากการปรับการผลิตแพทย์โดยใช้แพทย์เป็นเขต คือแต่ละเขตจะมีมหาวิทยาลัยผลิตบุคลากรเพื่อใช้ในพื้นที่ของตัวเอง แพทย์ที่ถูกผลิตขึ้นก็จะกระจายไปในเขตนั้นๆ เหมือนปรับโครงสร้างการผลิต ซึ่งแก้ไขปัญหาได้ยั่งยืน

แตกต่างกับระบบปัจจุบันในประเทศไทยที่คนเรียนแพทย์ส่วนใหญ่คือคนในเมืองหรืออยู่ใน กทม. เมื่อทำงานในชนบทได้ขณะหนึ่ง ท้ายที่สุดแล้วก็ต้องกลับภูมิลำเนาเดิมตัวเองคือ กทม. ดังนั้นแม้ว่าจะผลิตแพทย์ในชนบท แต่ด้วยภาระงานที่หนักกว่าเมือง และรายได้ที่ต่ำกว่าเมือง ก็หนีไม่พ้นภาวะสมองไหล

ปัญหาเพราะผลิตยังไม่พอ ส่วนหนึ่งต้องจัดการเรื่องปริมาณการผลิตและค่าตอบแทนที่สมดุล ความจริงขณะนี้การกระจายตัวของแพทย์ยังไม่ดี บางที่ล้นบางที่ขาด กล่าวได้ว่าจำนวนแพทย์ทั่วทั้งประเทศพอต่อการให้บริการระดับหนึ่ง แต่เกิดปัญหากระจุกตัวอยู่ในเมืองมากเกินไป ไม่น่าเชื่อว่า กทม.มีอัตราส่วนแพทย์ต่อประชากรสูงกว่าหลายประเทศแถบยุโรป แต่ไม่ได้หมายถึงคนใน กทม.จะเข้าถึงบริการดีกว่ายุโรป

นอกจากนี้มันต้องกระจายอำนาจไปที่ระดับเขต เช่น เงินรายหัวลงไปเลยตามเขต เขตวางแผนผลิตคนเองใช้เอง ถ้าแพทย์ออกจากพื้นที่เขตก็เท่ากับเสียเงินเอง ดังนั้นเขตจะมีวิธีการจัดการไม่ให้สมองไหลเอง

นอกจากปัจจัยบุคลากร ยังมีเงื่อนไขอื่นที่เร้าให้ปัญหาถูกยกระดับ
เรื่องหน่วยบริการและจำนวนเตียง ต้องยอมรับว่าในปัจจุบันมีการกระจายตัวของโรงพยาบาลที่ดี มีทั่วทุกจังหวัด เพียงแต่ว่าจำนวนเตียงหรือขนาดโรงพยาบาลไม่ขยายตามจำนวนประชากร เช่น โรงพยาบาล 60 เตียงตั้งอยู่ในพื้นที่ประชากรแสนคน ตรงนี้ต้องขยายใหม่ ปรับใหม่ทั้งหมด ซึ่งแน่นอนว่าต้องใช้เงินลงทุนใหม่ร่วมแสนล้านบาททั่วประเทศ ตัวอย่างที่จังหวัดหนองบัวลำภูมีสองอำเภอซึ่งมีประชากรถึงแสนคน แต่โรงพยาบาลยังมีแค่ 60 เตียงทั้งๆที่ควรเป็น 120 เตียงหรือ 150 เตียง

ต้องเข้าใจว่าโดยภาพรวมการพัฒนาระบบสาธารณสุขไทยในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา เราเน้นเฉพาะด้านดีมานด์ มุ่งแต่ให้คนมีหลักประกันสุขภาพ ให้คนเข้าถึงการบริการ ซึ่งเป็นสิ่งที่ดี แต่ก็ยังไม่สำเร็จทั้งหมดเพราะติดเรื่องความเหลื่อมล้ำในระบบประกันสังคม ขณะเดียวกันซัพพลายกลับไม่เคยถูกพัฒนาเลย แพทย์ไม่เคยถูกผลิตเพิ่มทั้งๆที่คนเข้าถึงการบริการได้มากขึ้น เตียงก็ไม่พอ ปัญหาความลักลั่นจึงเกิดขึ้น เราต้องหาแนวทางจัดการด้านซัพพลายให้พอเหมาะกับดีมานด์ที่เพิ่มขึ้น

ปัญหาเรื้อรังที่เกิดขึ้น ยังมองไม่เห็นความเป็นไปได้หรือทางออก
  มีทางออก แต่รัฐต้องลงทุนทำโรงพยาบาลให้พอกับประชากร ต้องจ่ายเงินกว่าแสนล้าน อีกส่วนหนึ่งก็ต้องผลิตแพทย์และพยาบาลเพิ่มลงไปใน รพ.สต. เพราะแน่นอนว่าในอนาคตดีมานด์จะยิ่งมากขึ้น จากทั้งสัดส่วนของผู้ชราภาพ ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ถ้าไม่รีบแก้ ประชาชนก็จะถูกดูดให้ออกไปใช้ระบบเอกชน และ เจ้าภาพหลักของการพัฒนาซัพพลายคือกระทรวงสาธารณสุข(สธ.) แต่ต้องยอมรับว่าขณะนี้ สธ.ยังไม่ขยับ

สธ.ดำเนินนโยบายยกระดับสถานีอนามัยเป็น รพ.สต. เพิ่มบุคลากร เครื่องมือ คุณภาพ
มันเปลี่ยนแต่ป้าย ส่วนปัญหายังวนอยู่เช่นเดิม การจะเอาแพทย์ลงไปอยู่ในตำบลเป็นเรื่องเพ้อฝัย เป็นไปไม่ได้ในประเทศไทยในระยะ 50 ปีนี้

นายจุรินทร์ ลักษณวิศิษฏ์ รมว.สาธารณสุข เคยยืนยันถ้าได้เป็นรัฐบาลต่อจะเพิ่มคุณภาพลงใน รพ.สต.
ผมเข้าใจว่ามันไม่สามารถยกระดับได้ทั้ง 100% หรอก ในทางปฏิบัติมีปัญหาอยู่ในพื้นที่ห่างไกลซึ่งจะไม่สามารถแก้ไขได้ในระยะเวลาอันสั้น ต้องรอการผลิต รพ.สต.มันไม่ได้แก้ด้วยการเปลี่ยนป้ายเฉยๆ ส่วนงบประมาณที่ลงไปก็หมดไปกับสิ่งที่ไม่ถึงมือประชาชน

บนเงื่อนไขของความเป็นปัจจุบันที่ทรัพยากรมีเพียงเท่านี้ สาธารณสุขชุมชนควรเดินไปทางไหน
 ถ้าดู Input(ปัจจัยการผลิต) เม็ดเงินที่ได้จากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) เพียงพอระดับหนึ่ง เพิ่มขึ้นจากที่ผ่านมามาก แต่ที่ขาดคือการบริหารจัดการ ว่าถ้าเปรียบเทียบกับประเทศอื่นถือว่าไทยมีระบบการกระจายหน่วยบริการที่ดีมาก เป็นสิ่งที่ทำให้ระบบสาธารณสุขเรายังยืนอยู่ได้และเข้มแข็ง ต้นทางดีแล้วแต่ปลายทางกลับไม่มีคนทำ งบประมาณสำหรับผลิตเจ้าหน้าที่มีแล้วแต่ไม่มีใครผลิต

ความสำคัญของอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.)              
 ถือเป็นหัวใจสำคัญ เพราะตำบลหนึ่งมีประชากร 5–6 พันคน ขณะที่มีเจ้าหน้าที่ด้านสาธารณสุขเพียง 5–6 คน ไม่มีทางเพียงพอ อสม.จึงเป็นกลไกเชื่อมเพื่อสอดประสานช่องว่างตรงนี้ โดยอัตราส่วนคือ 1 คน ต่อ 10 หลังคาเรือน ถ้าชาวบ้านมีปัญหาสุขภาพ เช่น ไข้เลือดออกระบาด อสม.ก็จะเข้าไปดูแล ให้ความรู้ ทั้งเรื่องลูกน้ำ ยุงลาย การป้องกันต่างๆ หากพบคนเจ็บป่วยก็จะรายงานให้กับเจ้าหน้าที่ ดังนั้น อสม.คือกำลังสำคัญหลักที่จะทำงานเชิงรุกในชุมชน ทั้งควบคุม ป้องกันโรค ส่งเสริมสุขภาพ

อสม.ในประเทศไทยเข้มแข็ง ?     
ถ้าเปรียบเทียบกับประเทศอื่นทั่วโลกประเทศไทยเคยมี ระบบ อสม.ที่เข้มแข็งที่สุด แต่พรรคประชาธิปัตย์เป็นผู้ทำลายระบบนี้ด้วยการจ่ายเงิน 600 บาท เพราะก่อนหน้านี้ อสม.ทำงานด้วยระบบจิตอาสาความสมัครใจ ซึ่งยั่งยืนมาถึง 20 ปี ยิ่งถ้ามองย้อนไปยังอินเดียหรืออีกหลายประเทศ จะพบว่าเคยมีระบบ อสม.ที่ยั่งยืนมากก่อน แต่เมื่อรัฐบาลจ่ายเงินให้ระบบก็ล้มไปทั้งสิ้น

บางคนทำงานหนักบางคนไม่ทำแต่ได้เงินเท่ากัน เกิดการเกี่ยงภาระงานขึ้นในพื้นที่ จากทำงานด้วยใจเป็นทำงานเพื่อเงิน ความจริงเราควรตอบแทน อสม.ในรูปแบบอื่น เช่น เบี้ยประชุม สวัสดิการ

การเสริมแรงทางบวกด้วยรางวัลเพิ่มศักยภาพของงานให้มากขึ้น
 ต้องกลับไปดูวัตถุประสงค์หรือปรัญชา อสม.คืออาสาสมัครที่เข้ามาร่วมมือร่วมแรงกันเพื่อดูแลสุขภาพชุมชน ก่อนหน้านี้เคยเดินมาได้อย่างมั่นคงสวยงาม แต่พรรคประชาธิปัตย์เอาเงินเข้ามาจับเพียงต้องการคะแนนเสียง จิตอาสาสมัครก็หมดไป ตอนนี้หากเลิกจ่ายเงินให้กับ อสม.ก็คงทำไม่ได้แล้ว อย่างไรก็ตาม อสม.ก็ยังจะเดินต่อไปได้เรื่อยๆพร้อมๆกับปัญหารายทางเกี่ยวกับเรื่องเงินและการเอารัดเอาเปรียบกัน

สถานการณ์เวชภัณฑ์ยาในพื้นที่ชุมชน
ปัญหาอยู่ที่ผู้ป่วยเข้าไม่ถึงยาราคาแพง ต้องแก้ระดับนโยบายจากรัฐ ส่วนข้อกังวลว่ายาในพื้นที่ห่างไกลจะขาดแคลนนั้นไม่ใช่ประเด็น เพราะหากโรงพยาบาลใดมีบัญชียาก็ย่อมมียาชนิดนั้น และขณะนี้ร้านขายยาก็มีการกระจายตัวครอบคลุมทั่วไป อาจจะมีเพียงพื้นที่ห่างไกลจริงๆที่ร้านขายยายังเข้าไปไม่ถึง

ระบบราชการเป็นตัวแปรให้การพัฒนาสาธารณสุขชุมชนล่าช้า ?
 เกี่ยวโยงส่วนหนึ่ง ผมเคยผลักดันยาสำหรับผู้ป่วยจิตเวชตัวหนึ่ง ซึ่งได้รับการอนุมัติตั้งแต่ปี 2552 แต่จนถึงขณะนี้ยายังไม่ถึงมือผู้ป่วย มันอยู่ในห้องเก็บยาโดยไม่มีแพทย์คนใดกล้าสั่งจ่าย แพทย์ในพื้นที่อ้างว่าต้องเป็นแพทย์เฉพาะทางสั่งได้ ขณะที่ส่วนกลางต้องการให้แพทย์ในพื้นที่สั่งจ่ายยาให้ผู้ป่วยได้ทันที นั่นเพราะระบบราชการและการสื่อสารจากส่วนกลางลงสู่ท้องถิ่นล่าช้าคลาดเคลื่อน ซึ่งคนที่ทำงานอยู่แต่ในส่วนกลางไม่ได้ลงพื้นที่ก็จะไม่ทราบปัญหา  

ผู้บริหารที่ทำงานในส่วนกลาง ผู้กำหนดนโยบายจะไม่ทราบปัญหาที่แท้จริงของชุมชน
 แน่นอน ผมรู้สึกว่าผมนั่งอยู่ที่ส่วนกลางมานาน พอออกมาในพื้นที่ก็เห็นปัญหาใหม่ เพิ่งได้รู้ว่ายายังเดินทางไม่ถึงมือผู้ป่วย ปัญหาในพื้นที่มันมีพัฒนาการรวดเร็ว ขณะที่ส่วนกลางกลับรับฟังปัญหาจากชุมชนน้อย แน่นอนเป็นเพราะว่าระบบประเทศไทยมันมีลักษณะคำสั่งบนลงล่าง ต้องยอมรับข้อนี้

ให้เสนอนโยบายเร่งด่วน 3 ข้อต่อรัฐบาล ที่จับต้องได้
  ผมเสนอ 1 ลด 2 เพิ่ม คือลดความเหลื่อมล้ำของดีมานด์ไซต์และทรัพยากรระหว่างพื้นที่เมืองกับชนบท ส่วน 2 เพิ่มคือ เพิ่มคุณภาพของบริการ เสริมบุคลากรแพทย์พยาบาลวิชาชีพลงไปในพื้นที่ และอีกเพิ่มคือเพิ่มการบริการให้เข้าถึงพื้นที่ เช่น คนพื้นที่ห่างไกลไม่จำเป็นต้องเข้ามารักษาตัวที่ กทม.แต่ให้จังหวัดใหญ่เป็นศูนย์กลาง อาทิ ภาคเหนือให้ไปเชียงใหม่ ภาคอีสานไปอุดรธานี ไปแล้วต้องจบกระบวนการ .