1ปี(สิทธิ)ประกันสังคม ชัยชนะหรือพ่ายแพ้ของระบบสุขภาพ

ตั้งแต่ บอร์ด สปส.มีมติ 9 ธ.ค.54 ปรับปรุงรูปแบบวิธีการจ่ายค่ารักษาพยาบาลระบบประกันสังคมปี55 จ่ายตามกลุ่มโรคร้ายแรง เช่น มะเร็ง หัวใจและหลอดเลือด โรคปอด ไต ในวงเงินที่คำนวณตามระดับความรุนแรงโรคตั้งแต่ 15,000-600,000 บาท มีผลตั้งแต่ 1 ม.ค.55

…………….
โดยผู้ประกันตนสามารถเข้ารับบริการในสถานพยาบาล 2,000 แห่ง และโรงพยาบาลคู่สัญญาอีก 246 แห่งทั่วประเทศ แม้แนวทางดังกล่าวจะเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้แก่ผู้ประกันตนที่เป็นสมาชิกระบบประกันสังคมมากถึง 10.5 ล้านคน ซึ่งควรจะได้รับการสนับสนุนจากทุกฝ่ายอย่างท่วมท้น แต่น่าแปลกที่ว่ากลับมีเสียงคัดค้าน ท้วงติง และเรียกร้องให้คณะกรรมการประกันสังคมชะลอและทบทวนโครงการ

ร่วมจ่ายแต่เป็นได้แค่พลเมืองชั้นสอง
กว่า 20 ปี สปส.ใช้วิธีเหมาจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ผู้ประกันตน และปรับปรุงระบบการให้บริการอย่างต่อเนื่อง อาทิ เพิ่มสิทธิประโยชน์ด้านค่าคลอดบุตรจาก 12,000 บาทเป็น 13,000 บาทต่อครั้ง แม้กระทั่งเพิ่มสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ แต่เนื่องจากประกันสังคมเป็นเพียงระบบเดียวในระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศที่สมาชิกต้องร่วมจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนทุกเดือน หากเปรียบเทียบกับสิทธิประโยชน์ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า(บัตรทอง) และระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ที่รักษาพยาบาลฟรี สิทธิประโยชน์ต่างๆของระบบประกันสังคมจึงด้อยกว่าอีก 2 ระบบอยู่มาก

การที่ สปส.เปลี่ยนแปลงรูปการจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ผู้ประกันตนจากแบบเหมาจ่ายรายหัว เป็นแบบคิดราคาตามกลุ่มโรค โดยหักเงิน 432 บาท ออกจากค่ารักษาพยาบาลต่อคนที่คิดในอัตรา 1,955 บาทต่อคนต่อปี ไปรวมเป็นเงินกองกลางรวม 4,460 ล้านบาท สำหรับสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ผู้ประกันตนที่คาดว่าจะป่วยเป็นโรคเรื้อรังประมาณ 200,000 คน สปส.มั่นใจว่าจะช่วยทำให้คุณภาพชีวิตผู้ประกันตนที่ป่วยดีขึ้น ไม่ต้องมีปัญหาถูกโรงพยาบาลปฎิเสธการรักษาหรือต้องไม่ต้องทนทุกข์ทรมานเพราะโรงพยาบาลต้นทางไม่ส่งต่อไปรักษาในโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า เนื่องจากไม่ต้องการแบกภาระค่าใช้จ่าย

ปรับปรุงระบบเอาใจผู้ประกันตน
เมื่อสิทธิประโยชน์ในระบบประกันสังคมยังไม่สามารถตอบสนองความต้องการผู้ประกันตนเต็มที่  สภาพตลอด 20 ปีที่ผ่านมา ผู้ประกันตนจึงตกอยู่ในสภาพไม่ต่างอะไรกับการเป็นพลเมืองชั้นสอง

ต้นปี 2554 นักวิชาการด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข และภาคประชาสังคม ได้ร่วมกันขับเคลื่อนเรื่องความไม่เป็นธรรมของระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศ เรียกร้องให้ สปส.ปรับปรุง 2 ส่วนได้แก่ 1.เพิ่มสิทธิการรักษาพยาบาลไม่ให้ด้อยกว่าระบบอื่นๆ 2.เรียกร้องให้รัฐบาลอุดหนุนค่ารักษาพยาบาล โดยผู้ประกันตนไม่ต้องจ่ายสมทบรายเดือน ส่งผลให้ สปส.ต้องเร่งดำเนินการตามข้อเรียกร้องดังกล่าว

ประเด็นแรก สปส.ต้องใช้เวลากว่าครึ่งปีในการเพิ่มสิทธิประโยชน์ด้านการแพทย์ 1.เพิ่มค่ารักษาโรคมะเร็ง 7 ชนิด มีผลตั้งแต่ 20 ก.ค.  2.เพิ่มสิทธิประโยชน์ทันตกรรม ได้แก่ ผ่าฟันคุดครั้งละ 300 บาท โดยให้รวมกับถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน รวมไม่เกิน 2 ครั้งหรือ 600 บาท/ปี และใส่ฟันเทียมตามอัตราที่กำหนด มีผลตั้งแต่ 31 ส.ค.  3.ยกเลิกจำกัดการเจ็บป่วยฉุกเฉินจากไม่เกิน 2 ครั้ง/ปี เป็นไม่จำกัดจำนวน มีผลตั้งแต่ 31 ส.ค. 4.เพิ่มสิทธิประโยชน์ครอบคลุมผู้ป่วยไตวายเรื้อรังก่อนเข้าเป็นผู้ประกันตน ปรับเพิ่มค่าผ่าตัดเปลี่ยนไตแบบเหมาจ่ายตามจริง 1.43-2.92 แสนบาท/ครั้ง ปรับเพิ่มค่ายากดภูมิและค่าใช้จ่ายล้างไต มีผลตั้งแต่ 9 ก.ย.

ยังมีสิทธิประโยชน์ที่ผู้ประกันตนจะได้รับเป็นของขวัญปีใหม่ตั้งแต่ 1 ม.ค.55 คือ 5.ขยายสิทธิการรักษาโรคเรื้อรังจากไม่เกิน180 วัน/ปี เป็นดูแลต่อเนื่อง 1 ปี  6.ปรับระบบจ่ายยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ จ(2) ซึ่งส่วนใหญ่เป็นยาแพง โดยให้ สปส.เป็นผู้จัดซื้อยาให้โรงพยาบาลคู่สัญญา 7.ปรับระบบการจ่ายเงินให้โรงพยาบาลคู่สัญญา จากเหมาจ่ายรายหัวทั้งผู้ป่วยในผู้ป่วยนอก เป็นเหมาจ่ายผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยในจ่ายตามกลุ่มโรคร่วม หรือ “ระบบดีอาร์จี” ค่าใช้จ่ายตามน้ำหนักสัมพัทธ์ของโรค ตั้งแต่ 15,000-600,000 บาท

ในการแถลงผลการดำเนินงาน สปส.ประจำปี 2554 วันที่ 22 ธ.ค. นายจีรศักดิ์ สุคนธชาติ เลขาธิการ สปส.เผยแผนการพัฒนาระบบประกันสังคมปี 2555 ว่านอกจากปรับรูปแบบการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาล ยังมีแผนให้บัตรผู้ประกันตน 1 ใบ สามารถใช้บริการโรงพยาบาลคู่สัญญาของ สปส.ได้ทุกแห่ง ระยะสั้นจะเริ่มจากการแบ่งตามกลุ่มโรงพยาบาล ได้แก่ โรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข สังกัดกรุงเทพมหานคร สังกัดกองทัพ และกลุ่มโรงพยาบาลเอกชนที่มีสาขาในต่างจังหวัด คาดว่าจะเริ่มใช้ได้กลางปี 2555

ระยะยาวจะขยายให้ผู้ประกันตนสามารถเข้าใช้บริการในโรงพยาบาลคู่สัญญากับ สปส.ได้ทุกแห่ง รวมทั้งเตรียมศึกษาการเพิ่มสิทธิประโยชน์ของผู้ประกันตนมาตรา 40 ซึ่งเป็นแรงงานนอกระบบ โดยคาดว่าจะเพิ่มในส่วนของการบริการรักษาพยาบาลกรณีเจ็บป่วยและเงินสงเคราะห์บุตร จากเดิมที่มีสิทธิประโยชน์ 4 กรณี ได้แก่ เงินชดเชยการขาดรายได้กรณีเจ็บป่วย กรณีทุพพลภาพ กรณีตาย และบำเหน็จชราภาพ

อีกทั้งขยายกลุ่มเป้าหมายไปยังแรงงานภาคเกษตรและผู้รับงานไปทำที่บ้านให้ได้ 1.2 ล้านคน ภายใน ก.ย.55 จากปัจจุบัน 5.8 แสนคน ยังจะพัฒนาคุณภาพบริการทั้งช่องทางการส่งเงินสมทบ จัดหน่วยบริการเคลื่อนที่ในวันหยุดเสาร์–อาทิตย์บริการในห้างสรรพสินค้า รวมทั้งศึกษาการขยายเวลาเกษียณอายุผู้ประกันตนจาก 55 เป็น 60 หรือ 62 ปี เพื่อรองรับเม็ดเงินที่จะไหลออกจากกองทุนชราภาพในปี 2557

เหมือนจะดีแต่ไม่ดี
แม้จะเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้ผู้ประกันตนแล้วหลายด้าน แต่การเรียกร้องให้รัฐบาลอุดหนุนค่ารักษาฟรีเช่นระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการกลับยังไม่คืบหน้า

การที่ภาคประชาสังคมพยายามเรียกร้องให้รัฐบาลอุดหนุนค่ารักษาพยาบาลแก่ผู้ประกันตนฟรีไม่ต้องร่วมจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนรายเดือนนั้น ไม่ใช่การเรียกร้องลอยๆไร้หลักการ เพราะมาตรา 10 พระราชบัญญัติ(พ.ร.บ.) หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ระบุว่าการขยายบริการสาธารณสุขตามสิทธิรักษาฟรีไปยังผู้ประกันตน ให้เป็นไปตามที่คณะกรรมการ 2 ฝ่ายตกลงกัน  

และก่อนหน้านี้มีการแต่งตั้งคณะกรรมการเจรจาร่วมระหว่างบอร์ด สปส.และคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(บอร์ด สปสช.)โดยแนวทางที่เป็นไปได้มากที่สุดคือกสนโอนเฉพาะสิทธิรักษาพยาบาลของผู้ประกันตนไปให้ สปสช. แต่ปรากฎว่า 1 ปีที่ผ่านมาหารือกันถึง 4 ครั้ง ยังไม่ได้ข้อสรุป

เพราะหากมีการโอนสิทธิรักษาพยาบาลของผู้ประกันตนไปอยู่ภายใต้การบริหารจัดการของ สปสช.เท่ากับ สปส.จะต้องมีการโอนค่ารักษาพยาบาลของผู้ประกันตน ซึ่งขณะนี้มีประมาณ 10.5 ล้านคน เฉลี่ยเม็ดเงินกว่า 20,000 ล้านบาท ไปอยู่กับ สปสช.ด้วย วันนี้ผู้ประกันตนจึงยังคงต้องจ่ายสมทบรายเดือนต่อไป

อีกประเด็นที่น่าสนใจคือการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ผู้ประกันตนตามกลุ่มโรค นพ.พงศธร พอกเพิ่มดี นักวิชาการเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข ตั้งข้อสังเกตว่า สปส.ตั้งวงเงินขั้นต่ำ 15,000 บาทต่อคน สูงกว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าคือ 9,000 บาทต่อคน และระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการที่เฉลี่ยเพียง 12,000 บาทต่อคน เหมือนเอื้อประโยชน์ให้สถานพยาบาล และโรงพยาบาลเอกชนคู่สัญญา

และยิ่งทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำในระบบสุขภาพชัดเจน โดยเฉพาะทำให้คนในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่มากถึง 48 ล้านคนซึ่งเคยมีสิทธิประโยชน์ค่อนข้างดีกว่าระบบอื่นๆ ต้องกลายเป็นคนไข้อนาถาทันที เนื่องจากเป็นกองทุนเดียวที่มีงบประมาณจำกัด แต่ดูแลคนส่วนใหญ่ของประเทศ

หนทางแก้ความเหลื่อมล้ำ
ทำอย่างไรจะลดความเหลื่อมล้ำให้คนไทยได้รับบริการรักษาพยาบาลไม่แตกต่างกันจนเกินไป เมื่อยกประเด็นนี้ขึ้นมา มักนำไปสู่กระแสวิพากษ์วิจารณ์ว่าอาจ “ยุบรวม” 3 กองทุนสุขภาพเป็นกองทุนเดียว

ปัจจุบันสำนักงานพัฒนาระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพแห่งชาติ(สพคส.) ซึ่งจัดตั้งขึ้นตามระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการพัฒนาระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2553 มีภารกิจหลักในการพัฒนาระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพของประเทศ มีเป้าหมายมุ่งศึกษารูปแบบกลไกการจ่ายเงินที่เหมาะสมของแต่ละกองทุน รวมทั้งสิทธิประโยชน์ การบริการที่เป็นธรรม อยู่ระหว่างศึกษารายละเอียดร่วมกับสำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (สวปก.)

นพ.เทียม อังสาชน ผู้อำนวยการ สพคส.บอกว่า การพัฒนาระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพของประเทศ โดยลดความเหลื่อมล้ำของทั้ง 3 กองทุน ต้องดำเนินการแบบค่อยเป็นค่อยไป เบื้องต้นมีเวลา 3 ปี ขั้นตอนการทำงานจะมี 3 กลไกหลักๆคือ 1.ทำอย่างไรให้สิทธิประโยชน์ 3 กองทุนไม่แตกต่างกันเกินไปหรือเท่าเทียมกัน เช่น การรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ผู้ป่วยเอชไอวี/เอดส์ ที่จะได้รับสิทธิเท่าเทียมกันทุกระบบ 2.ราคากลางของแต่ละกลุ่มโรค โดยหารือร่วมกันทั้ง 3 ฝ่ายว่าจะมีกลุ่มโรคใดที่ควรใช้ราคากลางร่วมกัน ไม่ได้หมายความว่าทุกโรงพยาบาลต้องใช้ แต่ขึ้นกับความเหมาะสมของต้นทุนและปัจจัยต่างๆ เพียงแต่ต้องมีราคากลางไว้ควบคุมไม่ให้สูงเกินไป เนื่องจากอาจส่งผลต่อระบบกองทุนรวมได้ และ 3.กลไกการจ่ายเงิน
……………………………
 คนไทยทั้งประเทศประมาณ 65 ล้านคน จำนวนนี้อยู่ในระบบประกันสังคม 10.5 ล้านคน ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 48 ล้านคน ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการประมาณ 3 ล้านคน ทุกระบบมีกองทุนเป็นของตัวเอง บริหารจัดการแยกส่วน หากจะหาหนทางลดความเหลื่อมล้ำของระบบสุขภาพไทย ผู้นำรัฐบาลคงต้องลงมาจับเรื่องนี้อย่างจริงจังเสียที!

ที่มาภาพ : http://board.postjung.com/500589.html