เมื่อระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย กำลังเผชิญความท้าทาย!

 “ผู้บริหารประเทศเราถูกขายของว่าระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า  ว่าโดยปกติแล้วงบประมาณจะไม่ขึ้น หรือไม่ก็อยู่กับที่ บอกเลยว่าไม่ใช่ งบประมาณพวกนี้ต้องขึ้นทุกปี  ฉะนั้นรัฐบาลต้องเปลี่ยนความคิดใหม่ พอมีปัญหาเกิดขึ้นว่าเพิ่มขึ้นมากก็จะมาหาทางแก้ปัญหา เช่น การจ่ายร่วม แบบนี้ไม่ถูกต้อง เราต้องเข้าใจว่างบประมาณที่ใช้จ่ายในระบบนี้ต้องเพิ่มขึ้นทุกปี”

 ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า (UC) ในประเทศไทยกำลังถูกถกเถียงในแวดวงของนักวิชาการต่อการปฏิรูประบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ทั้งนี้สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย หรือ ทีดีอาร์ไอ ได้ร่วมกันระดมสมองถึงสาเหตุและปัญหาที่เกิดขึ้นพร้อมเสนอสิ่งที่ควรทำและไม่ควรทำ

ดร.สมเกียรติ  ตั้งกิจวานิชย์ ประธานสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย ฉายภาพ ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยว่า เป็นระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ได้รับการยอมรับจากหลายประเทศในเวทีนานาชาติ รวมถึงนักเศรษฐศาสตร์รางวัลโนเบลด้วย  ทั้งๆที่ไทยไม่ใช่ประเทศร่ำรวย แต่ก็ยังมีประกันสุขภาพให้กับคนในประเทศและไม่ใช่สิทธิที่ใช้สำหรับคนอนาถาเท่านั้น หากแต่ทุกคนในประเทศสามารถใช้สิทธินี้ได้อย่างเท่าเทียม

แต่ปัญหาในวันนี้คือระบบอยู่ภายใต้แรงกดดันของงบประมาณ  เนื่องจากระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าจำเป็นต้องใช้งบเพิ่มทุกปี  สาเหตุส่วนหนึ่งมาจากสังคมผู้สูงอายุ

และภายใต้แรงกดดันของงบประมาณนั้น ดร.สมเกียรติ หวั่นเกรงว่า บางสิ่งในประกันสุขภาพถ้วนหน้าอาจจะถูกลดทรัพยากร ลดบทบาท จนส่งผลให้ระบบประกันสุขภาพที่กำลังพัฒนากลับเข้าสู่ระบบเดิม ซึ่งรักษาเฉพาะคนยากจนเท่านั้น  

และนั่นจะไม่ใช่สิ่งที่เหมาะสม  รวมถึงการเบี่ยงเบนแยกผู้ซื้อผู้ขายออกจากกัน  หรือการควบรวมการบริหารของกระทรวงสาธารณสุข ที่อาจจะเป็นความเสี่ยง นี่จึงเป็นสาเหตุให้นักวิชาการทีดีอาร์ไอที่ได้ศึกษาวิจัยและติดตามเรื่องระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าออกมาแถลงข่าวแสดงความเป็นห่วงใย

เช่นเดียวกันกับดร.จิระวัฒน์  ปั้นเปี่ยมรัษฎ์  นักวิชาการที่ดีอาร์ไอ มีหลักฐานเชิงประจักษ์บ่งบอกประโยชน์ของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า  เกิดขึ้นตั้งแต่ปี 2544 ที่มีระบบประกันสุขภาพ 4 ระบบ 1.สวัสดิการราชการ 2.ประกันสังคม 3.สวัสดิการประชาชนหรือที่เรียกว่า สปร. คือระบบที่ให้ความคุ้มครองแก่ผู้ยากจนหรือบุคคลที่สังคมควรเกื้อกูล ได้แก่ เด็ก ผู้สูงอายุ  คนพิการ และ 4.บัตรประกันสุขภาพระบบสมัครใจ คือจ่ายเงินถึงได้ประกัน ดังนั้นในช่วงนั้นจึงทำให้คนไทย 70% มีประกันสุขภาพระบบใดระบบหนึ่ง 

และภายหลังที่ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ร่วมกับระบบประกันสุขภาพทำให้เกิดการขยายไปยังกลุ่มที่ไม่มีประกันมาก่อน  ดังนั้นสัดส่วนผู้มีประกันสุขภาพในประเทศไทยจึงมีอัตราเพิ่มขึ้นอย่างก้าวกระโดด จาก 70% มาเป็น 95%

“ฉะนั้นแล้วระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าบ้านเราจึงเปรียบเสมือนเด็กที่กำลังโต เราเริ่มดำเนินการมากว่า 10 ปี มีการเติบโตและพัฒนามาอย่างต่อเนื่อง  แต่ยุคปัจจุบันถือว่าอยู่ในวัยหัวเลี้ยวหัวต่อ เรียกได้ว่าระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยกำลังเผชิญความท้าทายทั้งด้านเศรษฐกิจมหาภาค และปัญหาภายในประเทศ”

พร้อมตั้งคำถามทิ้งท้ายชวนคิดว่า จะทำอย่างไรที่จะช่วยกันพัฒนาระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้ดีขึ้นไปกว่าในปัจจุบันที่สำคัญคือต้องให้ระบบประกันนี้มีความมั่นคงตามมาด้วย

ขณะที่ดร.วรวรรณ ชาญด้วยวิทย์  ที่ปรึกษาทีดีอาร์ไอ ให้ข้อมูลที่น่าสนใจ ถึงค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยที่ใช้บัตรทองในปี 2554 โดยจำแนกผู้ป่วยตามกลุ่มอายุพบว่า ค่าใช้จ่ายจะเพิ่มขึ้นตามอายุ

- ผู้ที่มีอายุ 60 ปีขึ้นไปจะมีสัดส่วนในการใช้บัตรทอง 37% ค่าใช้จ่ายเฉลี่ยต่อคนประมาณปีละ 21,377 บาท

- ขณะที่วัยรุ่นหรือกลุ่มคนทำงานมีสัดส่วนการใช้บัตรทอง 43%

แต่หากเปรียบเทียบค่าใช้จ่ายเฉลี่ยต่อหัวแล้วมีอัตราน้อยกว่าผู้สูงอายุ เพราะในกลุ่ม 20-59 ปี ค่าใช้จ่ายเฉลี่ยเพียง 13,560 บาทเท่านั้น 

นอกจากนี้การศึกษายังพบว่า การสนับสนุนของรัฐในสถานพยาบาลแต่ละแห่งมีความแตกต่างกัน คือ ในโรงพยาบาลชุมชนหากเปรียบเทียบกับสวัสดิการราชการจะพบว่า รัฐจ่ายให้บัตรทองมากกว่าระบบสวัสดิการราชการ

ขณะที่โรงพยาบาลศูนย์ไปใช้สิทธิพอๆกันทั้งกลุ่มบัตรทองและสวัสดิการราชการ แต่รัฐต้องจ่ายเงินให้สวัสดิการราชการมากกว่า 

นี่จึงเป็นสาเหตุหนึ่งของการจ่ายเงินการเข้าถึงของผู้ป่วยใช้สิทธิบัตรทองน้อยกว่าสิทธิข้าราชการ  การเข้าถึงโรงพยาบาล  และอัตราการจ่ายที่แตกต่างกัน

ดร.วรวรรณ อธิบายเพิ่มเติมว่า สาเหตุที่เป็นเช่นนี้เกิดจากการจัดสรรงบผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในของสปสช.  คือสปสช.จัดสรรงบต่อหัวทั้งหมด 2,755 บาท ต่อปี  เงินจำนวนนี้จะถูกนำมาแบ่งเป็น 2 ส่วนหลักๆ คือ จัดสรรให้ผู้ป่วยนอก 983 บาท ผู้ป่วยใน 976 บาท  ซึ่งการจัดสรรงบผู้ป่วยในน้อยกว่านั้นอาจจะเป็นการสร้างภาระให้กับผู้ป่วย  แม้การเป็นผู้ป่วยในจะมีโอกาสเกิดขึ้นน้อย  แต่เมื่อเกิดขึ้นแล้วก็มีความเสี่ยงสูง มีความรุนแรงสูง

ดังนั้นสปสช.ควรจัดสรรงบประมาณให้แต่ละสถานพยาบาลแตกต่างกัน ขณะนี้คือจ่ายเท่ากันหมด  ผลเสียจึงตกกับประชาชนที่ใช้บริการ

“หากมีแนวทางร่วมจ่ายสำหรับผู้ป่วยนอกที่ไม่ใช่การเจ็บป่วยเรื้อรังหรือการเจ็บป่วยค่าใช้จ่ายสูง จะทำให้สามารถเกลี่ยเงินจากผู้ป่วยนอกมาใช้กับผู้ป่วยในเพิ่มขึ้นได้”

ที่ปรึกษาทีดีอาร์ไอ ยังยกตัวอย่าง การร่วมจ่ายของต่างประเทศ เช่น ฝรั่งเศส ญี่ปุ่น ที่จ่ายค่ารักษาพยาบาลเมื่อไปรักษา 10%  หรือประเทศแคนนาดาที่ไม่ร่วมจ่าย ณ จุดการรักษา แต่เก็บเบี้ยประกันจากผู้ใช้บริการ  หรือบางประเทศที่อนุญาตให้มีรายได้สูงออกจากระบบได้  แต่ส่วนใหญ่คนเหล่านั้นก็ไม่ออกจากระบบมากนักเพราะไม่มีใครต้องการเสี่ยงกับค่ารักษาพยาบาลที่แพง

ขณะนี้ บ้านเราเริ่มได้ยินการถกเถียงเรื่องการอภิบาลระบบ หากกระทรวงสาธารณสุขอย่างเข้ามาดูแลบัตรทองเป็นสิ่งที่ควรทำหรือไม่ และสามารถทำได้ไหม  รวมถึงพูดถึงการรวมกองทุน ซึ่งในระยะหลังๆ บอกว่า ควรมีกองทุนเดียว 

ดร.วรวรรณ ยืนยันว่า การรวมกองทุนไม่ใช่สิ่งจำเป็นของระบบสวัสดิการการรักษา  ประเทศญี่ปุ่นมี 3,000 กว่ากองทุน ก็ยังบริหารจัดการสวัสดิการถ้วนหน้าได้อย่างดี  หลักการสำคัญอยู่ที่การจัดสรรทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพและเป็นธรรมไปพร้อมกัน  

นอกจากนี้ในต่างประเทศกระทรวงสาธารณสุขจะไม่ทำหน้าที่ทั้งการประกันและการให้บริการ พูดง่ายๆคือไม่เป็นทั้งผู้ซื้อและผู้ขาย สาเหตุที่เป็นเช่นนี้เพราะหากดูแลทั้งสองกลุ่มจะทำให้บทบาทค่อนข้างคลุมเครือ เช่น ถ้าผู้ประกอบการเจ้าของสถานพยาบาลคำนึงถึงการอยู่รอดของหน่วยงาน ขายยาก็จะคิดว่ากำไรจากยาควรได้เท่าไหร่ถึงจะเพียงพอสถานพยาบาลถึงจะอยู่รอดหรือมีกำไรพอที่จะทำอย่างอื่นให้กับสถานพยาบาล  ขณะที่ผู้ซื้อยาก็อยากได้ยาที่มีคุณภาพแต่ราคาถูก ดังนั้นหากเกิดการต่อรองแล้วหน่วยงานดูแลทั้งสถานพยาบาลและประกันสุขภาพเกิดความขัดแย้งก็จะเกิดคำถามว่า การต่อรองจะเอียงไปทางไหน  หากเอียงไปทางธุรกิจแน่นอนว่าผลเสียย่อมเกิดขึ้นกับประชาชน

“ฉะนั้นกระทรวงสาธารณสุขควรเป็นผู้ดูแลระบบสร้างอำนาจในการต่อรองเข้าข้างฝ่ายประชาชนให้ได้บริการที่มีคุณภาพ  มาตรฐาน  สร้างความมั่นใจว่ามีความเป็นธรรม นี่คือบทบาทที่แท้จริงของกระทรวงสาธารณสุข ที่สำคัญต้องส่งเสริมเอกชนให้เกิดการแข่งขันด้านความสะดวกสบาย ทันสมัย รวดเร็ว”

“ผู้บริหารประเทศเราถูกขายของว่าระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยปกติแล้วงบประมาณจะไม่ขึ้น หรือไม่ก็อยู่กับที่ บอกเลยว่าไม่ใช่ งบประมาณพวกนี้ต้องขึ้นทุกปี  ฉะนั้นรัฐบาลต้องเปลี่ยนความคิดใหม่ พอมีปัญหาเกิดขึ้นว่าเพิ่มขึ้นมากก็จะมาหาทางแก้ปัญหา เช่น การจ่ายร่วม แบบนี้ไม่ถูกต้อง เราต้องเข้าใจว่างบประมาณที่ใช้จ่ายในระบบนี้ต้องเพิ่มขึ้นทุกปี”

สุดท้ายดร.อัมมาร สยามวาลา นักวิชาการเกียรติคุณ ทีดีอาร์ไอ บอกถึงสาเหตุของงบประมาณประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่เพิ่มขึ้นทุกปี  ก่อนจะอธิบายเพิ่มเติมว่า คนแก่เพิ่มขึ้นค่าใช้จ่ายก็เพิ่มขึ้น อีกสาเหตุหนึ่งที่หมอไม่เคยบอกคือเงินเดือนบุคคลากรในแวดวงสาธารณสุขสูงขึ้น

ดร.อัมมาร เชื่อว่า อัตราการใช้สิทธิในกลุ่มชนชั้นกลางเป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่ส่งผลกระทบให้กับกลุ่มที่ใช้สิทธิบัตรทอง  เพราะการที่กลุ่มชนชั้นกลางวิ่งหนีไปใช้โรงพยาบาลเอกชนนั้นเป็นตัวผลักดันต้นทุนของสถานพยาบาล  และสาเหตุที่คนกลุ่มนี้หนีไม่ใช่สิทธิทั้งคนไข้นอกและในของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าเนื่องจากเสียเวลา เพราะเขามองว่าคนไทยมีสิทธิรักษาพยาบาลโดยเลือกจะใช้เงิน ใช้เส้น  หากไม่มีสิ่งเหล่านี้จึงค่อยใช้สิทธิ  

พร้อมกับตั้งคำถามว่า กรณีชนชั้นกลางไปไม่ใช้สิทธิเป็นห่วงทำไม เขามีเงิน เขาก็จ่ายค่ารักษาพยาบาลเอง

"ที่สำคัญคือที่ผ่านมาเรามองระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าว่าเป็นของคนจน  มองว่าเขาได้แค่นี้ก็ให้แค่นี้  หมอมีจำกัดก็ให้แค่นี้ คิดแบบนี้หมอก็ถูกดึงเวลาไปดูแลคนมีเงิน  ดังนั้นความเท่าเทียมต้องสร้างให้ทุกคนเขาถึงหมอ และนี่คือความยุติธรรมที่รัฐต้องจัดการให้ได้" ดร.อัมมาร ฝากทิ้งท้าย เกี่ยวกับการปฏิรูประบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่หลายฝ่ายตั้งความหวังจะสร้างความยุติธรรมและเป็นระบบที่มีประสิทธิภาพได้ถ้วนหน้าหรือไม่

 ขอบคุณภาพจากเชียงใหม่นิวส์