ระบบบริการสาธารณสุข : มาตรฐานการรักษาพยาบาล การเข้าถึงการรักษาพยาบาล

สรุปผลการสัมมนา

เรื่อง ระบบบริการสาธารณสุข : มาตรฐานการรักษาพยาบาลและการเข้าถึงการรักษาพยาบาล

วันที่ ๑๓ กันยายน ๒๕๕๕ ที่สำนักงานคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ (กสม.) คณะอนุกรรมการด้านเสนอแนะนโยบายและข้อเสนอในการปรับปรุงกฎหมาย และกฎเพื่อส่งเสริมและคุ้มครองสิทธิมนุษยชน จัดการสัมมนาเรื่อง ระบบบริการสาธารณสุข : มาตรฐานการรักษาพยาบาลและการเข้าถึงการรักษาพยาบาล สรุปผลการสัมมนาได้ดังนี้

นายไพบูลย์ วราหะไพฑูรย์ กรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติและประธานอนุกรรมการด้านเสนอแนะนโยบายฯ แจ้งว่า การสัมมนามีวัตถุประสงค์เพื่อให้มีการแลกเปลี่ยนข้อมูลข่าวสารและความเห็นจากฝ่ายรัฐที่กำหนดนโยบายด้านบริการสาธารณสุข แพทย์ในพื้นที่จังหวัดชายแดน และผู้แทนของผู้รับบริการที่เป็นผู้ด้อยโอกาสกลุ่มต่างๆ เช่น บุคคลไร้รัฐ ชนกลุ่มน้อย กลุ่มชาติพันธุ์ คนชายขอบ แรงงานข้ามชาติ เด็กเร่ร่อน คนไร้ที่พึ่ง ผู้ด้อยโอกาส ฯลฯ เพื่อนำไปสู่การพัฒนางานบริการสาธารณสุขที่สอดคล้องกับความต้องการของทุกฝ่าย โดยเน้นให้บริการสาธารณสุขด้วยหลักมนุษยธรรมโดยเสมอภาคและเท่าเทียม ความเหมาะสมในบริบทสังคมไทย และอยู่บนฐานของหลักการด้านสิทธิมนุษยชน ในการนี้คณะอนุกรรมการฯ มีความมุ่งหวังที่จะประมวลข้อมูล ข้อเท็จจริง ความเห็น ข้อเสนอแนะ เพื่อนำมาประกอบการจัดทำข้อเสนอแนะเชิงนโยบายในเรื่องนี้ต่อคณะรัฐมนตรีเพื่อให้เป็นไปตามรัฐธรรมนูญและพันธกรณีที่ประเทศไทยเป็นภาคีในส่วนที่เกี่ยวข้องกับสิทธิมนุษยชนต่อไป

นางจันทราภา จินดาทอง นักสังคมสงเคราะห์ โรงพยาบาลอุ้มผาง อำเภออุ้มผาง จังหวัดตาก กล่าวว่า อำเภออุ้มผางมีประชากร ๘๔,๘๗๕ คน คนไข้มารับบริการที่รพ.อุ้มผาง เฉลี่ย ๔๐๐ คนต่อวัน แต่มีหมอประจำเพียง ๒ คน ปัญหาที่พบคือ ผู้รับบริการเป็นผู้ที่มีระบบประกันสุขภาพรองรับเพียง ๓๘ % ที่เหลือเป็นผู้ที่ไร้หลักประกันมากถึง ๖๒ % ซึ่งได้แก่กลุ่มชาติพันธุ์ต่างๆ เช่น ชาวเขาที่ไม่มีหลักฐานทะเบียนราษฎร/ ผู้อพยพในศูนย์พักพิง/ ชาวพม่าที่เข้ามาทำงานโดยไม่ขออนุญาตเข้าเมือง/คนหมู่บ้านพื้นที่ชายขอบ เป็นต้น

นางจันทราภา มีข้อสังเกตว่าจำนวนผู้ป่วยที่ไร้หลักประกันมีจำนวนสูงขึ้นทุกปี รพ.อุ้มผางจึงมีค่าใช้จ่ายด้านสังคมสงเคราะห์เพิ่มขึ้นมาก เฉลี่ย ๓๐ ล้านบาทต่อปี อย่างไรก็ตาม ผอ.รพ. มีนโยบายว่าผู้ป่วยทุกคนต้องสามารถเข้าถึงและได้รับบริการตามความจำเป็นพื้นฐานด้านสุขภาพ เพื่อให้เป็นไปตามหลักมนุษยธรรม และเพื่อป้องกันการระบาดของโรคติดต่อ เช่น โรคหัด วัณโรค ไข้กาฬหลังแอ่น ฯลฯ สำหรับผู้ป่วยกลุ่มชาติพันธุ์ที่ไร้หลักประกันสุขภาพ รพ.ได้จัดทำบัตรขาวให้จำนวนประมาณ ๑๕,๐๐๐ คน เพื่อให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้เข้าถึงสิทธิการรักษาพยาบาลได้ ที่ผ่านมารพ.มีปัญหาด้านงบประมาณมาก ทางสาธารณสุขจังหวัดตากได้แก้ปัญหาด้วยการเฉลี่ยงบบัตรทองลงมาให้ อีกส่วนได้มาจากการรับบริจาค

มีข้อเสนอ คือ ๑) ขอสนับสนุนการใช้หลักมนุษยธรรมในการให้บริการสาธารณสุข เพราะคนทุกเชื้อชาติเสมอภาคกัน ๒) ควรมีการเฉลี่ยงบประมาณทั้งระบบ เพื่อให้หน่วยบริการในพื้นที่ที่มีภาระด้านการดูแลผู้รับบริการกลุ่มชาติพันธุ์สามารถดำเนินงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ

นายอดิศร เกิดมงคล เจ้าหน้าที่อาวุโสด้านนโยบายและวิจัย Internation Rescue Committee (IRC) กล่าวว่า ปี ๒๕๔๗ ครม. มีมติผ่อนผันให้มีแรงงานข้ามชาติจากสามประเทศ คือ พม่า ลาว และเขมร โดยแรงงานข้ามชาติต้องจัดทำทะเบียนประวัติและขออนุญาตทำงานกับกรมการจัดหางาน ระบบบริการสุขภาพของแรงงานข้ามชาติปัจุบันต้องซื้อประกันสุขภาพจากรพ. ในพื้นที่ ๑,๓๐๐ บาท/ปี แต่กำลังจะปรับเพิ่มขึ้น เพราะค่าแรงขั้นต่ำเพิ่มขึ้น

แต่ปัญหาก็คือแรงงานข้ามชาติจะได้ค่าแรงเพิ่มขึ้นจริงหรือไม่ มติครม. เมื่อวันที่ ๑๒ มิถุนายน ๒๕๕๕ กำหนดให้มีการพิสูจน์สัญชาติของแรงงานข้ามชาติให้เสร็จภายในต้นปี ๒๕๕๖ เพื่อให้แรงงานข้ามชาติมีสถานะเข้าเมืองโดยถูกกฎหมาย และมีสิทธิได้รับบริการสุขภาพตามระบบประกันสังคม

กลุ่มที่ยังน่าเป็นห่วง คือ กลุ่มรับจ้างทำงานตามแนวชายแดนซึ่งไม่อยู่ในระบบประกันสังคม จึงมีปัญหาด้านการรับบริการสาธารณสุข ในที่สุดภาระจะไปตกที่รพ.จังหวัดชายแดนที่ต้องดูแลสุขภาพของกลุ่มนี้ สถานบริการสุขภาพบางหน่วยงานมีการพัฒนาที่ดี เช่น รพ.สมุทรสาคร มีการจ้างพนักงานสาธารณสุขต่างด้าวไว้ดูแลผู่ป่วยแรงงานข้ามชาติ หรือรพ.ระนอง มีการทำป้ายข้อความใน รพ. เป็นภาษาพม่า เป็นต้น แต่เนื่องจากเป็นการปฏิบัติในระดับพื้นที่ของบางหน่วยบริการเท่านั้น จึงควรกำหนดให้เป็นระดับนโยบายต่อไป ปัญหาอีกด้านคือ รพ.ในเขตเมืองใหญ่มีงบประมาณเหลือมาก เช่น ที่จังหวัดสงขลาเหลือปีละสิบกว่าล้าน แต่ รพ.ในพื้นที่ชายแดนกลับขาดแคลนงบประมาณ จึงควรมีการจัดงบประมาณให้เกิดความสมดุลในแต่ละพื้นที่ คณะกรรมการระดับต่างๆ ที่ดูแลการบริการสาธารณสุขในภาพรวมยังลักลั่นอยู่ จึงควรตั้งคณะกรรมการชุดหนึ่งดูแลสาธารณสุขทั้งระบบเพื่อให้เป็นไปในทิศทางเดียวกันต่อไป

ข้อเสนอ คือ ๑) ควรมีมาตรฐานการบริการสาธารณสุขของทุกระบบอย่างเท่าเทียมกันโดยให้ผู้รับบริการทุกกลุ่มสามารถเข้าถึงสิทธิได้เสมอภาคกัน ๒) ควรมีกองทุนที่คำนึงถึงผู้รับบริการที่เป็นกลุ่มเปราะบางหรือด้อยโอกาส ๓) ระบบประกันสุขภาพต้องคำนึงการย้ายถิ่นของผู้รับบริการที่มีความหลากหลาย ทางชาติพันธุ์ ๔) การที่ประเทศไทยเตรียมเข้าสู่ระบบประชาคมอาเซียนทำให้มีการย้ายถิ่นของผู้รับบริการด้านสุขภาพมากขึ้น รัฐจึงควรมียุทธศาสตร์รองรับปัญหานี้

นางอาภา หน่อตา ผู้ประสานงานโครงการเครือข่ายสุขภาพชาติพันธุ์บนพื้นที่สูง กล่าวว่า กลุ่มชาติพันธุ์มีความซับซ้อน มีวัฒนธรรมภาษาที่หลากหลาย การทำงานกับกลุ่มเหล่านี้จึงมีความละเอียดอ่อน แต่รัฐใช้วิธีจัดการบริการสาธารณสุขในลักษณะเป็นกลุ่มเดียวกัน ครม. มีมติเมื่อวันที่ ๒๓ มีนาคม ๒๕๕๓ ให้ตั้งกองทุนการให้สิทธิ (คืนสิทธิ) ขั้นพื้นฐานด้านสาธารณสุขกับบุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิ จึงมีกลุ่มชาติพันธุ์ที่ได้สิทธิการรับบริการสาธารณสุขจากกองทุนดังกล่าว ๔ แสนกว่าคน แต่ล่าสุดงบประมาณที่เคยให้ผ่านกองทุนถูกตัดไปกว่าครึ่งเพราะเป็นงบประเภทฉุกเฉินจึงถูกนำไปใช้ด้านการแก้ปัญหาอุทกภัย ทำให้กระทบต่อการให้บริการสาธารณสุขแก่กลุ่มชาติพันธุ์

ปัญหาอื่นก็มี เช่น การใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุขต้องเป็นไปตามหลักฐานทะเบียนราษฎรตามถิ่นที่อยู่เดิม แต่ในความเป็นจริงกลุ่มชาติพันธุ์ที่ย้ายถิ่นไปทำงานหรือเรียนที่อื่นไม่มีใครกลับมาเพราะไม่สะดวก ต้องยอมเสียเงินไปรักษาที่คลินิกหรือซื้อยากินเอง นอกจากนี้ยังมีกลุ่มที่ไม่ได้รับสิทธิจากกองทุน เช่น กลุ่มที่รอการขอสัญชาติซึ่งเจ้าหน้าที่มักอ้างว่าให้รอการได้สถานะเป็นคนไทยแล้วค่อยไปใช้บริการในระบบประกันสุขภาพ ซึ่งก็ต้องรอกันไปเรื่อย นอกจากนี้ยังมีปัญหาเจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมายในพื้นที่เรียกรับเงินในการจดทะเบียนสิทธิของกลุ่มชาติพันธุ์ด้วย

ข้อเสนอ คือ ๑) ควรดูแลผู้รับบริการสาธารณสุขทุกกลุ่มในชุมชน ๒) ควรเปิดโอกาสให้มีการขึ้นทะเบียนที่ไหนก็ได้ รักษาที่ไหนก็ได้ ตามพื้นที่ที่ทำงานจริง ๓) การรักษาฉุกเฉินที่บริการร่วมกันของทุกกองทุนควรให้กลุ่มชาติพันธุ์มีโอกาสได้รับประโยชน์นี้อย่างเป็นจริงด้วย ๔) ควรสร้างกลไกของล่ามสุขภาพชุมชนเพื่อให้การดูแลผู้ป่วยกลุ่มชาติพันธุ์มีประสิทธิภาพ

นางสาวนุชนารถ บุญคง ผู้จัดการมูลนิธิอาสาพัฒนาเด็กสาขาเชียงราย กล่าวว่า เด็กไร้สัญชาติในพื้นที่ตะเข็บชายแดนถูกผลักออกจากครอบครัวมากขึ้นกลายเป็นเด็กเร่ร่อนไม่มีที่อยู่เป็น หลักแหล่ง บางส่วนเข้ามาเร่ร่อนในกรุงเทพหรือพัทยา ต้องเสี่ยงต่อการถูกแสวงหาผลประโยชน์ เช่น การค้ามนุษย์ เด็กเร่ร่อนจะไม่รู้ว่าคุณค่าชีวิตของเขาคืออะไร บางคนไม่เคยเข้าโรงพยาบาลด้วยซ้ำ เด็กบางส่วนเป็นลูกของกรรมกรแรงงานข้ามชาติ เช่น แถวสำโรง จ.สมุทรปราการ ถึงกับมีโซนชุมชนชาวเขมร เด็กเหล่านี้เมื่อเจ็บป่วยไม่ไปรพ. ต้องเสียเงินรักษาที่คลินิกเพราะเข้าเมืองผิดกฎหมาย สุขภาพเด็กจึงแย่ลง บ้านแรกรับขององค์กรพัฒนาเอกชนและของรัฐ (พม.) ก็ยังไม่สามารถดูแลได้อย่างเต็มที่และมักติดขัดในเรื่องสถานะสัญชาติของเด็ก กลุ่มแรงงานเด็กที่เข้าเมืองผิดกม. จะมีปัญหาเพศสัมพันธ์ก่อนวัยอันควร ที่อำเภอเชียงแสนมีจำนวนมากกว่า ๕๐ คน ทิ้งลูกไว้ที่ รพ. และเด็กจำนวนหนึ่งไม่ยอมเรียนต่อเพราะต้องการไปทำงานบ่อนคาสิโนที่ ฝั่งลาว ปัญหายาเสพติดก็มีมากโดยพบว่าเด็กเร่ร่อน ๙๐ % มีปัญหานี้

ข้อเสนอ คือ ๑) ต้องแก้การเลือกปฏิบัติกับเด็กไร้สัญชาติ ๒) รัฐควรเฝ้าระวังปัญหาวัณโรคและการติดชื้อเอชไอวีที่ระบาดมากในเด็กเร่ร่อน ๓) กองทุนคุ้มครองเด็กยังเน้นการคุ้มครองการดูแลสุขภาพของเด็กสัญชาติไทย เด็กเร่ร่อนที่ไม่มีสัญชาติจึงอยู่นอกระบบ

นายสุรพงษ์ กองจันทึก ประธานคณะอนุกรรมการสิทธิมนุษยชนด้านชนชาติฯ สภาทนายความ กล่าวว่า ประเทศไทยมีกฎหมายทั้งระดับระหว่างประเทศและภายในประเทศที่รับรองสิทธิการเข้าถึงบริการสาธารณสุขและหน้าที่ของรัฐที่จะต้องจัดบริการเหล่านี้ เช่น ปฏิญญาสากลว่าด้วยสิทธิมนุษยชน กติการะหว่างประเทศว่าด้วยสิทธิทางเศรษฐกิจ สังคมและวัฒนธรรม อนุสัญญาว่าด้วยสิทธิเด็ก และรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย นอกจากนี้ยังมีประกาศรับรองสิทธิของผู้ป่วยโดยองค์กรวิชาชีพด้านสุขภาพในประเทศไทย ได้แก่ แพทยสภา สภาเภสัชกรรม ทันตแพทยสภา และคณะกรรมการควบคุมการประกอบโรคศิลปะ แต่ปัจจุบันยังมีประเด็นปัญหาสิทธิด้านบริการสาธารณสุข คือ ๑) ระบบการเข้าถึงสาธารณสุข ซึ่งคณะกรรมการกฤษฎีกาตีความว่าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะจัดให้เฉพาะผู้ที่มีสัญชาติไทยหรือมีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเท่านั้น ทำให้มีการแก้นโยบายของรัฐจาก "๓๐ บาทรักษาทุกโรค" เป็น "๓๐ บาทช่วยคนไทยห่างไกลโรค" ทำให้กระทบต่อสิทธิการใช้บริการสาธารณสุขของผู้ด้อยโอกาสหรือ กลุ่มชาติพันธุ์ต่างๆ ที่ไม่มีหลักฐานยืนยันความเป็นคนไทยทั้งที่บุคคลเหล่านี้ได้อาศัยหรือทำงานในประเทศไทย จึงเป็นเรื่องที่รัฐควรพิจารณาพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขให้ครอบคลุมถึงกลุ่มบุคคลเหล่านี้ต่อไป

มีข้อมูลที่เป็นประโยชน์ต่อการใช้สิทธิด้านการรับบริการสาธารณสุขของกลุ่มชาติพันธุ์ คือ ขณะนี้กระทรวงสาธารณสุขได้มีหนังสือสั่งการถึงหน่วยบริการสาธารณสุขว่า ๑) การรับแจ้งเกิด ให้หน่วยบริการสาธารณสุขทั้งเอกชนและรัฐถือเป็นหน้าที่ออกหนังสือรับรองการเกิด ๒) สำหรับผู้รับบริการที่ไม่มีสัญชาตินั้น ให้หน่วยบริการดูแลการรักษาพยาบาลโดยเสมอภาคเท่าเทียม

ในช่วงของการระดมความเห็น ซึ่งดำเนินการโดย นางสาวจันทิมา ธนาสว่างกุล อัยการผู้เชี่ยวชาญ สำนักงานอัยการสูงสุด ผู้เข้าร่วมการสัมมนามีความเห็นร่วมกันว่า คณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติควรมีข้อเสนอแนะเชิงนโยบายแก่รัฐบาล ในการจัดบริการด้านการแพทย์และการรักษาพยาบาลที่เหมาะสม ได้มาตรฐาน ไม่เสียค่าใช้จ่ายหรือเสียค่าใช้จ่ายในอัตราไม่สูง ให้แก่บุคคล ๕ กลุ่ม คือ ๑) บุคคลไร้รัฐ ๒) แรงงานข้ามชาติที่ทำงานรับใช้ในบ้านและภาคเกษตรกรรม ๓) เด็กเร่ร่อน ๔) เด็กของบุคคลไร้รัฐ และ ๕) เด็กของแรงงานข้ามชาติ โดยควรมีการปรับปรุงแก้ไขระบบบริการสาธารณสุขอย่างบูรณาการทุกมิติในด้านต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นด้านนโยบายของรัฐ ระเบียบกฎหมาย มาตรการปฏิบัติของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ตลอดจนกลไกการดำเนินงานด้านบริการสาธารณสุขให้มีประสิทธิภาพต่อไป

นายไพบูลย์ วราหะไพฑูรย์ กล่าวในตอนท้ายว่า ความเห็นและข้อเสนอแนะจากผู้เข้าร่วมสัมมนาในวันนี้จะเป็นส่วนสำคัญอย่างยิ่งต่อการนำไปใช้ประกอบการจัดทำข้อเสนอของ กสม. ต่อรัฐบาล เพื่อขยายขอบเขตสิทธิในการได้รับบริการสาธารณสุขให้เป็นไปอย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพตามที่ได้รับรองไว้ในรัฐธรรมนูญและสอดคล้องกับหลักสิทธิมนุษยชนที่ประเทศไทยมีพันธกรณีที่จะต้องปฏิบัติตาม โดยให้ครอบคลุมถึงกลุ่มด้อยโอกาสที่ไม่ได้อยู่ในระบบบริการสาธารณสุขของรัฐแต่ควรได้รับการดูแลตามความจำเป็นต่อไป