ถางทาง “เอดส์-ไต”มาตรฐานเดียว วัดใจ “ยิ่งลักษณ์”ทุบโต๊ะ 21 มิ.ย.นี้

อีกเพียง 2 วันให้หลัง หรือในวันที่ 21 มิ.ย.นี้ วิสัยทัศน์ของ น.ส.ยิ่งลักษณ์ ชินวัตร นายกรัฐมนตรี ต่อการลดความเหลื่อมล้ำในระบบสาธารณสุขไทย จะประจักษ์ต่อสังคมอีกครั้ง

การประชุมร่วม 3 กองทุนสุขภาพ ได้แก่ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สำนักงานประกันสังคม (สปส.) และกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง ที่ทำเนียบรัฐบาล มีวาระพิจารณาเพื่อหาแนวทางบูรณาการรักษาผู้ป่วยโรค “เอดส์-ไตวาย” ให้เป็นมาตรฐานเดียว

แน่นอนว่า หากเดินหน้าโครงการด้วยความตั้งใจจริง ดอกผลที่ได้รับคงไม่แตกต่างกับนโยบายเจ็บป่วยฉุกเฉินมาตรฐานเดียว สะท้อนผ่านระยะเวลาขับเคลื่อนตลอด 2 เดือนเศษ ชัดเจนว่ายังแต่ “ดอกไม้” ให้ได้รับ ไม่ปรากฏ “ก้อนอิฐ” ให้กระอักกระอ่วน

แนวคิดบูรณาการโรคเอดส์-ไตวายเรื้อรัง เกิดขึ้นภายหลังรัฐบาลไฟเขียวนโยบายเจ็บป่วยฉุกเฉิน และล่าสุดเมื่อวันที่ 22 พ.ค.ที่ผ่านมา ผู้บริหาร 3 กองทุนได้เห็นชอบในหลักการแล้ว แต่ยังติดขัดในรายละเอียดชุดสิทธิประโยชน์

วันดังกล่าว ที่ประชุมแสดงความเป็นห่วงต่อปัญหาที่จะเกิดขึ้น อาทิ ผู้ป่วยเอดส์กังวลเมื่อต้องเข้ารับการรักษาจึงจำเป็นต้องปรับเปลี่ยนให้สอดคล้อง ผู้ป่วยต้องการรับการรักษาที่เป็นความลับก็ต้องมีระบบทะเบียนผู้ป่วยที่ไม่เปิดเผยตัว หรือในผู้ป่วยไตวายยังมีความแตกต่างเรื่องการวินิจฉัยโรค อาทิ ระดับใดจึงจะล้างไตได้และล้างด้วยวิธีใด รวมถึงต้องจัดระบบรองรับการเปลี่ยนสิทธิของผู้ป่วยจากสิทธิหนึ่งไปอีกสิทธิหนึ่ง

อย่างไรก็ดี ระหว่างที่นโยบายรัฐบาลยังคงคลุมเครือในลักษณะชักเข้าชักออก ความหวังจากผู้ป่วยกำเนิดขึ้นชนิดไม่อาจปัดความรับผิดชอบ ฉายภาพผ่านการรวมตัวของเครือข่ายผู้ป่วยเพื่อเสนอความต้องการ

นายสุดใจ ตะภา เครือข่ายผู้ติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ประเทศไทย เสนอว่า ให้ทั้ง 3 กองทุนใช้ฐานข้อมูลเดียวกัน ให้มีมาตรฐานการรักษาเดียวกัน มีแนวทางอนุมัติปรับเปลี่ยนสูตรยาชนิดเดียวกัน ใช้ระบบการจัดการและสำรองยาต้านไวรัสสูตรดื้อยาแบบเดียวกัน รวมทั้งให้ทั้ง 3 กองทุนร่วมกันรับผิดชอบในเรื่องการป้องกันการติดเชื้อของทุกคน

นายสหรัฐ ศราภัยวานิช ชมรมเพื่อนโรคไต เห็นว่า รัฐบาลควรยึดเหตุผลทางการแพทย์ของคนไข้เป็นเหตุผลหลักในการรักษา ให้สปสช.พัฒนาระบบข้อมูล ให้บริการล้างไตทางช่องท้องฟรีทุกระบบ และให้ผู้ป่วยทุกคนที่จำเป็นต้องได้รับการฟอกเลือดร่วมจ่ายได้ไม่เกิน 300 บาทต่อครั้ง โดยไม่จำกัดจำนวนการเข้ารับการรักษา

ในวันนั้น นพ.วินัย สวัสดิวร เลขาธิการสปสช. แย้มว่า หากไม่มีข้อผิดพลาดและไม่ติดโรคเลื่อน ภายในวันที่ 1 มิ.ย.ที่ผ่านมา ผู้ป่วยเอดส์และไต จะได้รับการรักษามาตรฐานเดียว และจากนั้นจะเสนอให้รัฐบาลบูรณาการโรคมะเร็งต่อทันที

ทว่า ล่วงเลยมาถึงปัจจุบัน สิทธิประโยชน์ดังที่กล่าวอ้างกลับยังไม่มีรูปธรรม

นายนิมิตร์ เทียนอุดม ผู้อำนวยการมูลนิธิเข้าถึงเอดส์ มองว่า ปัจจุบันทั้ง 3 กองทุนสุขภาพ รักษาพยาบาลผู้ติดเชื้อเอดส์ด้วยมาตรฐานที่ใกล้เคียงกัน ดังนั้นการบูรณาการ 3 กองทุนให้เป็นมาตรฐานเดียวกันโดยบริบูรณ์นั้นจึงไม่ใช่เรื่องยาก หากรัฐบาลเอาจริงและประกาศเป็นนโยบายในวันที่ 21 มิ.ย.นี้ คาดว่าภายใน 2 เดือน จะสามารถทำได้สำเร็จ

นายนิมิตร์ ให้ภาพต่อไปว่า กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ได้ร่วมกันวางกรอบการปฏิบัติต่อผู้ป่วยเอดส์ไว้แล้ว ซึ่งแต่ละกองทุนสุขภาพก็พยายามดำเนินการให้อยู่ในกรอบดังกล่าว นั่นหมายความว่าในทางทฤษฏีแล้วทุกอย่างไม่เป็นปัญหา แต่ในรายละเอียดครั้งปฏิบัติจริงกลับตรงกันข้าม เพราะยังพบความลักลั่นระหว่าง 3 กองทุนอยู่

“ก่อนหน้านี้สปสช.เคยให้ยาต้านไวรัสแก่ผู้ที่มีระดับภูมิคุ้มกันต่ำกว่า 200 ต่อมาองค์การอนามัยโลกแนะนำว่าควรเริ่มให้ยาต้านไวรัสเร็วขึ้น คือให้กับผู้ที่มีระดับภูมิคุ้มกันตั้งแต่ 350 ลงมา เมื่อต่างประเทศกำหนดเกณฑ์เช่นนั้นแล้ว สวัสดิการข้าราชการก็ยอมทำตาม ขณะที่สปส.ก็พยายามรับลูก โดยระบุว่าจะใช้เกณฑ์ดังกล่าวด้วย แต่ข้อเท็จจริงกับยังใช้ไม่ได้ ส่วนสปสช.ยังไม่สามารถให้ในระดับ 350 ได้ เนื่องจากจะทำให้ผู้ใช้สิทธิเพิ่มขึ้นอย่างมาก” ผู้อำนวยการมูลนิธิเข้าถึงเอดส์ อธิบายถึงความเหลื่อมล้ำในทางปฏิบัติ

แกนนำภาคประชาชนรายนี้ อธิบายอีกว่า นอกจากการเกณฑ์การให้ยาต้านไวรัสที่แตกต่างกันแล้ว สูตรยาต้านไวรัสในแต่ละกองทุนก็มีความแตกต่างกัน โดยกรอบปฏิบัติที่กำหนดได้ระบุถึงสูตรยาพื้นฐานเอาไว้ เช่น เริ่มใช้สูตร 1 ก่อน หากไม่ได้ผลก็จะขยับไปใช้สูตร 2 หรือสูตร 3 แทน ซึ่งสปส.และสปสช.ก็ใช้สูตรยาตามกรอบดังกล่าวอย่างไม่มีปัญหา ทว่าสวัสดิการข้าราชการกลับอนุญาติให้แพทย์เป็นผู้กำหนดว่าจะจ่ายยาต้านไวรัสสูตรใดให้กับผู้ป่วย

“แน่นอนว่าปัญหาเกิด เพราะแพทย์ส่วนใหญ่จะเลือกจ่ายยาต้านไวรัสตามที่ตัวเองเห็นควร ซึ่งบางครั้งอาจมีปัจจัยอื่นเข้ามาเกี่ยวข้องด้วย อาทิ ผลประโยชน์จากบริษัทยา หรือกำไรของโรงพยาบาล ดังนั้นแพทย์ก็จะเลือกจ่ายยาโดยมุ่งเน้นเฉพาะที่มีราคาแพง เพราะนอกจากจะได้ประโยชน์แล้วยังสามารถไปเบิกจากกรมบัญชีกลางได้เต็มจำนวน” เอ็นจีโอระดับหน้าด้านเอดส์ ระบุ

เขา บอกว่า ปัญหาที่ตามมาทันทีคือผู้ใช้สิทธิสวัสดิการข้าราชการมีแนวโน้มดื้อยาสูงขึ้นเรื่อยๆ บางรายดื้อยาขนาดไม่มียาสูตรอื่นใช้ทดแทนได้ ต้องเข้าใจก่อนว่ายาต้านไวรัสมี 3 กลุ่ม ได้แก่ 1.NRTI 2.NNTI 3.PI โดยแต่ละกลุ่มมียาหลายตัว วิธีการใช้คือจะหยิบยาแต่ละกลุ่มมาผสมกัน ส่วนใหญ่จะใช้กลุ่ม 1 กับกลุ่ม 2 ถ้าผู้ป่วยดื้อยาตัวหนึ่งก็เปลี่ยนไปผสมกับอีกตัวหนึ่ง หรืออาจจะผสมกลุ่ม 3 เข้าไปด้วย

อย่างไรก็ตาม เมื่อผู้ป่วยได้รับการจ่ายยาที่ไม่เป็นระบบหรือไม่ตามขั้นตอนก็ต้องเกิดอาการดื้อยา ดังนั้นทางออกคือทั้ง 3 ระบบต้องเตรียมจัดหายากลุ่มใหม่ที่มีประสิทธิภาพเข้ามาใช้เพื่อแก้ปัญหา

กรรมการสปสช.สัดส่วนภาคประชาชน บอกด้วยว่า การตรวจวัดภูมิคุ้มกันจากห้องแล็ปของทั้ง 3 กองทุน ยังมีความเหลื่อมล้ำเช่นกัน กล่าวคือกรอบกำหนดให้ผู้ติดเชื้อสามารถเข้ารับการตรวจเม็ดเลือดขาดได้ทุก 6 เดือน กระทั่งระดับภูมิคุ้มกันลดลงจนต้องรับยาต้านไวรัส ก็สามารถเข้าตรวจได้อีกปีละ 2 ครั้ง

สำหรับสปสช.ให้สิทธิประโยชน์ดังกล่าวตามกรอบที่วางไว้ ในขณะที่สปส.ให้ตรวจเพียงปีละ 2 ครั้ง และให้หน่วยบริการเบิกได้ไม่เกิน 1,000 บาทต่อครั้ง และสามารถเรียกเก็บเงินเพิ่มจากผู้ประกันตนได้ ส่วนสวัสดิการข้าราชการแม้จะให้สิทธิตามกรอบ แต่ก็ยังเปิดช่องให้หน่วยบริการเบิกเงินได้ไม่มีกำหนด ซึ่งจะสร้างปัญหาขึ้นอีก

นายนิมิตร์ เสนอว่า หากรัฐบาลเห็นชอบให้บูรณาการรักษาโรคเอดส์เป็นมาตรฐานเดียวในวันที่ 21 มิ.ย.นี้ สิ่งที่ต้องทำได้แก่ 1.ควบคุมให้ 3 กองทุนเดินตามกรอบที่วางไว้ 2.ทำฐานข้อมูลเดียวกันสำหรับ 3 กองทุน เพื่อแก้ปัญหาผู้ป่วยข้ามสิทธิ (เดิมรักษาอยู่สิทธิหนึ่งแต่มีเหตุต้องย้ายไปใช้อีกสิทธิหนึ่ง เช่น เรียนจบใช้สิทธิบัตรทอง เมื่อทำงานใช้สิทธิประกันสังคม) 3.กำหนดเกณฑ์การให้ยา สูตรยา วิธีการเบิกจ่าย ในลักษณะเดียวกัน 4.เตรียมตัวบริหารยาสูตรดื้อยาในอนาคตให้เป็นไปในทิศทางเดียวกัน เช่น กำหนดสูตรยา การต่อรองราคายา การนำเข้ายาชื่อสามัญจากประเทศอินเดีย

ด้าน นพ.ประทีป ธนกิจเจริญ รองเลขาธิการสปสช. ในฐานะผู้ผลักดันให้เกิดการยกระดับสิทธิประโยชน์แก่ผู้ป่วยไตวายอย่างต่อเนื่อง ระบุว่า อาจไม่ใช่เรื่องง่ายที่จะบูรณาการรักษาพยาบาลผู้ป่วยไตวายให้เป็นมาตรฐานเดียวทันทีทันใด แต่รัฐบาลก็สามารถดำเนินการบางส่วนได้ โดยความเหลื่อมล้ำที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยโรคไต แบ่งออกเป็น 4 กรณี

1.รักษาด้วยการล้างไตทางช่องท้อง ซึ่งมีวิธีนี้การเบิก “น้ำยาล้างช่องท้อง” แตกต่างกัน โดยผู้ป่วย 1 รายจะต้องใช้น้ำยาเฉลี่ยเดือนละ 120 ถุง ทางสปสช.ซื้อน้ำยาได้ในราคาถุงละ 105 บาท และจ่ายน้ำยาพร้อมเงินเหมาค่าบริการ 4,000 บาทต่อรายให้กับสถานพยาบาล ส่วนสปส.จ่ายค่าน้ำยาไม่เกินเดือนละ 2 หมื่นบาท ส่วนต่างที่เกิดขึ้นผู้ประกันตนต้องจ่ายเพิ่ม ขณะที่สวัสดิการข้าราชการให้หน่วยบริการซื้อน้ำยาเอง ราคาอยู่ที่ถุงละ 140-160 บาท

นอกจากนี้การจัดส่งน้ำยาล้างช่องท้องก็มีความแตกต่างกัน กล่าวคือ สปสช.จะร่วมกับองค์การเภสัชจัดส่งน้ำยาทางไปรษณีย์ถึงบ้านผู้ป่วย ส่วนสปส.และสวัสดิการข้าราชการต้องให้ผู้ป่วยเดินทางมารับเอง หรือเสียค่าขนส่ง

“แม้ว่าทั้ง 3 กองทุนจะมีวิธีการจ่ายที่แตกต่างกัน แต่ภาพรวมแล้ววงเงินยังคงไม่แตกต่างกันมาก รัฐบาลควรที่จะยึดสปสช.เป็นแม่แบบแล้วให้อีก 2 กองทุนปรับสิทธิประโยชน์ขึ้นมา ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยไม่ต้องจ่ายเงินเพิ่ม และไม่ต้องมารับน้ำยาล้างช่องท้องด้วยตัวเอง” นพ.ประทีป อธิบายข้อเสนอ

นพ.ประทีป กล่าวถึงความเหลื่อมล้ำประเด็นที่ 2.การรักษาด้วยวิธีฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมว่า เรื่องนี้นับเป็นเรื่องยากในการสร้างมาตรฐานเดียวกัน นั่นเพราะมีความแตกต่างและมีผลกระทบกับหลายภาคส่วน โดยสปส.และสวัสดิการข้าราชการ จะให้ผู้ป่วยเลือกใช้วิธีนี้ได้ทันที ในขณะที่สปสช.กำหนดว่าผู้ป่วยต้องเริ่มรักษาด้วยวิธีการล้างช่องท้องเป็นลำดับแรก พร้อมกันนี้ยังมีความลักลั่นเรื่องการจ่ายชดเชยค่าฟอกเลือดให้กับหน่วยพยาบาล

คุณหมอประทีป ให้รายละเอียดว่า สปสช.จะจ่ายชดเชยแก่ผู้ป่วยทั่วไปครั้งละ 1,500 บาท และผู้ป่วยที่มีโรคแทรกซ้อนรายละ 1,700 บาท และไม่จำกัดจำนวนการเข้ารับบริการ ส่วนสปส.จ่ายไม่เกินครั้งละ 1,500 บาท แต่กำหนดให้ฟอกเลือดได้สัปดาห์ละ 3 ครั้ง ขณะที่สวัสดิการข้าราชการจ่ายไม่เกินครั้งละ 2,000 บาท โดยสปส.กับสวัสดิการข้าราชการสามารถเรียกเก็บเงินเพิ่มจากผู้ป่วยได้

“ตรงนี้ต้องมาคุยกัน 3 กองทุนว่าจะเอาอย่างไร เนื่องจากหากกำหนดให้ผู้ป่วยสปสช.เริ่มรักษาที่การฟอกเลือด ก็จะกระทบต่อบุคลากรและงบประมาณ แต่หากให้อีก 2 กองทุนไปเริ่มรักษาด้วยวิธีการล้างช่องท้อง ผู้ป่วยก็คงไม่ยอม นอกจากนี้เรื่องการจ่ายชดเชยหากให้สปสช.เพิ่มเท่ากับข้าราชการก็คงไม่ไหว แต่จะให้อีก 2 กองทุนลดลง โรงพยาบาลก็คงไม่ยอม ตรงนี้จึงต้องคุยกันอีกยาว”  รองเลขาสปสช.อธิบาย

รองเลขาธิการสปสช.รายนี้ อธิบายต่อว่า การปลูกถ่ายไตถือเป็นความเหลื่อมล้ำกรณีที่ 3 ทว่าหากมองกว้างๆ ทั้ง 3 กองทุนก็แตกต่างกันเพียงเล็กน้อย ที่สำคัญผู้ป่วยที่ต้องการปลูกถ่ายไตมีจำนวนไม่มาก สำหรับความแตกต่างคือสปสช.มีระบบดูแลผู้บริจาคไต ในขณะที่อีก 2 ระบบไม่มี ดังนั้นจึงเสนอให้อีก 2 กองทุนเพิ่มสิทธิประโยชน์ในส่วนนี้ขึ้น

ประการสุดท้าย คุณหมอประทีป บอกว่า เป็นความแตกต่างเรื่องการรับยากระตุ้นเม็ดเลือด โดยสปสช.ซื้อได้ในราคา 250 บาท ส่วนสปส.และสวัสดิการข้าราชการ ให้โรงพยาบาลเป็นผู้จัดซื้อแล้วนำมาเบิกค่าใช้จ่าย โดยสปส.จะจ่ายให้ไม่เกิน 750 บาท นั่นหมายความว่าโรงพยาบาลก็จะซื้อด้วยราคาเต็มเพดานเช่นกัน ขณะที่สวัสดิการข้าราชการจะจ่ายไม่เกินครั้งละ 2,000 บาท ซึ่งถือว่าเป็นอัตราที่สูงมาก

ดังนั้นจำเป็นต้องมีการปรับเปลี่ยนวิธีการจ่ายเงิน โดยให้สปสช.เป็นผู้ซื้อยากระตุ้นเม็ดเลือดให้ทั้ง 3 กองทุน จากนั้นให้แต่ละกองทุนใช้วิธีเดียวกับสปสช.คือการจ่ายเป็นยา ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยไม่ต้องถูกเก็บเงินและสามารถประหยัดงบประมาณชาติได้ไม่ต่ำกว่า 1,000 ล้านบาทต่อปี

ทั้งหมดคือข้อเสนอบูรณาการเอดส์ -ไตวาย มาตรฐานเดียวที่จับต้องได้ จึงเหลือเพียงความจริงใจของรัฐบาลในการทำคลอดนโยบายเพื่อประชาชน ดังนั้นการประชุมในวันที่ 21 มิ.ย.นี้ เสมือนหนึ่งวัดใจนายกยิ่งลักษณ์อีกครั้ง หลังจากที่ประวัติศาสตร์ได้จารึกชื่อในฐานะ ผู้ผลักดันโครงการเจ็บป่วยฉุกเฉินมาตรฐานเดียวสำเร็จมาแล้ว