สัมภาษณ์::::ศ.ดร.อัมมาร สยามวาลา “ทำระบบสุขภาพให้เท่าเทียมใช้กับคนทุกระดับ”

หลังหลับหูหลับตาเป็นเวลานาน จากปัญหาการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกต่อค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด ที่เพิ่มจาก 46% ในปีงบประมาณ 2545 เป็น 74% ในปีงบประมาณ 2552 โดยเฉพาะค่ายา เป็นค่าใช้จ่ายที่มีสัดส่วน 80% ของค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยภายนอกทั้งหมด ทำให้กรมบัญชีกลางต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลข้าราชการเป็นจำนวนเงินกว่า 6 หมื่นล้านบาท ต่อจำนวนข้าราชการทั้งหมด 4 ล้านคน ซึ่งถือเป็นการสูญเสียเงินงบประมาณมากเกินความจำเป็น ในที่สุดเมื่อวันที่ 23 มีนาคม  2553 ครม. มีมติเห็นชอบมาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายของสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ และทุ่มงบฯ อีก 11 ล้านบาท ศึกษารายละเอียดระบบการออมเพื่อสุขภาพ  หรือ ระบบเมดิเซฟ (Medisave)

ทีมข่าวศูนย์ข้อมูลข่าวสารปฏิรูปประเทศไทย มีโอกาสนั่งสนทนากับนักวิชาการผู้คร่ำหวอด ศ.ดร.อัมมาร สยามวาลา นักวิชาการเกียรติคุณ จากสถาบันเพื่อการพัฒนาประเทศ (ทีดีอาร์ไอ) ถึงประเด็นการกำกับดูแลการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการ และความเป็นไปได้ในการจะหยิบ"ระบบเมดิเซฟ" มาใช้ในบ้านเรา

@ปัญหาระบบสวัสดิการสุขภาพข้าราชการไทย

ต้องพูดให้ชัดว่าปัญหาคืออะไร ระบบสวัสดิการสำหรับข้าราชการ ประเทศไทยมีมายาวนาน แต่ไม่ค่อยมีใครสนใจ มาระยะหลังงบประมาณส่วนนี้ได้เพิ่มสูงขึ้นเรื่อยๆ นั่นคือ ปัญหาที่การเบิกจ่ายเงินเกินจริง  คน 4 ล้านกว่าคน  ใช้เงินค่ารักษาพยาบาลไปกว่า 6 หมื่นล้านบาท ขณะที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.)ดูแลคน 40 ล้านคน ใช้เงิน 9 หมื่นล้านบาท คิดเป็นอัตราส่วนของคน 10 เท่า

สิ่งนี้จึงเป็นสัญญาณว่าต้องพยายามลดค่าใช้จ่าย หรือนำค่าใช้จ่ายส่วนนี้มาสร้างประโยชน์ ให้ได้ประโยชน์โดยเฉพาะอย่างยิ่งให้ข้าราชการได้ประโยชน์คุ้มค่าเพิ่มขึ้น

เมื่อลองคำนวณดูคร่าวๆ เม็ดเงินจำนวน 6 หมื่นล้านบาท หารด้วยจำนวนคน 4 ล้านกว่าคน จะได้ประมาณ 12,000 บาท ต่อหัวต่อปี แต่ราคาจริงต่อคนที่ได้จากสำนักงบประมาณ เพียง 2,400 บาท ซึ่งความต่างค่อนข้างเยอะ ทำให้เราต้องคิดกันว่า ทำไมเราไม่นำเงินส่วนนี้ มอบให้ข้าราชการแล้วนำเข้ากองทุน เพื่อให้ข้าราชการไปซื้อหลักประกันสุขภาพเอง โดยอาจจะซื้อจาก สปสช. หรือหลักประกันอื่น แล้วเงินส่วนที่เหลือก็ยังคงเก็บออมไว้เพื่อใช้ในอนาคตต่อไป แต่นั่นก็ไม่ใช่เรื่องง่าย เพราะข้าราชการต่างอายุ ก็ต้องมีความต้องการที่ต่างกันในการจัดระบบการออมเงิน

@ เป็นไปหรือไม่ หากกลับมานำใบเสร็จ มาเบิกค่ารักษาพยาบาลเช่นเดิม

ผมไม่เห็นด้วยกับวิธีการดังกล่าว ปัญหาอยู่ที่การควบคุมให้ดีขึ้น แต่ว่าตอนนี้ ยังไม่ได้มีการควบคุม จึงทำให้เกิดปัญหา สำหรับข้าราชการก็คือ บิดา มารดา ภรรยา หรือ บุตร ของข้าราชการ สิ่งนี้เป็นการอำนวยความสะดวกให้กับเขา ถ้าหอบเงินค่ารักษาพยาบาลไปจ่ายค่ารักษาต่างๆนั้น ข้าราชการบางคนอาจจะไม่มีเงินในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลก่อน ไม่อยากจะให้เป็นการเปรียบเทียบระหว่างการใช้มาตรการใหม่และมาตรการเดิม ซึ่งระบบจ่ายตรงนี้ สามารถประกันได้ค่อนข้างมาก เราต้องหาวิธีการใหม่มาดูแล เช่นเพิ่มสวัสดิการด้านอื่นมาทดแทน หรือ คิดค้นหามาตรการอื่นมาจัดการควบคุมการเบิกจ่ายที่สูญไปในปริมาณมาก

@ แล้วจากกรณีที่มีการลงนามระหว่างกรมบัญชีกลางกับสำนักงานคณะกรรมการป้องกันและปราบปรามการทุจริตในภาครัฐ(ป.ป.ท.) เพื่อตรวจสอบดูแลการทุจริตการเบิกจ่ายยาเกินจริง จะช่วยควบคุมการเบิกจ่ายงบฯ ด้านการรักษาพยาบาลได้หรือไม่

เรื่องทุจริต นั้นเป็นเรื่องเพียงเล็กน้อย ตามข่าวมีเพียง 7 รายที่ผ่านมา ซึ่่งเมื่อเปรียบเทียบจาก 6 หมื่นล้านบาท พบว่ามีการทุจริตไปคนละ 2 ล้านบาท ก็เพียง 21 ล้านบาทเท่านั้น เล็กน้อยมาก นอกจากแค่ทำให้คนกลัวแล้วจะไม่ทำ ซึ่งความจริงต้องเอาเรื่องกับหมอ ที่ยอมเซ็นจ่ายยาให้ ต้องกำหนดบทลงโทษที่เข้มขึ้นมากกว่านี้

การบริหารจัดการที่แตกต่างกัน ขณะที่ สปสช. บริหารเงิน 9 หมื่นกว่าล้านบาทใช้เงิน 9 ร้อยล้านบาท กรมบัญชีกลางดูแลเงิน 6 หมื่นล้านบาทใช้งบบริหาร 40 ล้านบาท  บ่งบอกได้ว่า การบริหารงานไม่มีการติดตามตรวจสอบที่ดี

สิ่งที่ควรเพิ่มเติม คือ ต้องเปลี่ยนการทำงานของกรมบัญชีกลางใหม่ เรื่องของพระราชกฤษฎีกา เพราะตอนนี้ยังไม่ได้เข้าสู่หัวใจของปัญหา ให้รู้ว่าวิธีการเบิกจ่ายโดยการเบิกจ่ายงบปลายเปิดควรจะแก้ไข ควรจะใช้งบปลายปิด เช่น สปสช. เป็นงบปลายปิด แต่สิทธิ์ประโยชน์ให้ไม่จำกัด คุณเป็นมะเร็งก็ได้ ปวดหัว ตัวร้อนได้ แต่ต้องอยู่ในขอบเขตที่จำกัด

@ระบบเมดิเซฟ ที่รัฐบาลเล็งจะผลักดันใช้กับข้าราชการบรรจุใหม่

ระบบเมดิเซฟ  มาจากรัฐบาลสิงคโปร์ ก่อนที่จะมีโครงการระบบการออมสุขภาพเมดิเซฟขึ้นมา ได้มีการบังคับให้ประชาชนออมทรัพย์หรือว่าบังคับ ประมาณ 30-40 % ของเงินเดือนที่ต้องเก็บเข้าเป็นเงินออม และเงินออมนั้นสามารถนำไปใช้จ่ายในเรื่องต่างๆ ตามที่รัฐบาลเห็นควร  เช่น เอาไปใช้สำหรับการซื้อบ้าน หรือซื้อที่อยู่อาศัย เป็นการบังคับให้ออม

เมื่อ 20 ปีที่แล้ว มีการแยกออกมาส่วนหนึ่งเพื่อเป็นเงินออมที่ใช้สำหรับการรักษาพยาบาล เรียกว่า เมดิเซฟ คือ การเก็บเงินประมาณ 7-9 % ไว้สำหรับค่ารักษาพยาบาล ซึ่งสำหรับคนที่อยู่ในวัยรุ่น หนุ่ม สาว เงินออมก็จะเหลือ พอบั้นปลายชีวิตการทำงาน ร่างกายเริ่มสึกหรอ ต้องเข้าโรงพยาบาลมากขึ้น เงินเก็บก็จะได้นำไปใช้ในระยะนั้น ดังนั้น เลยเรียกว่าการออมเพื่อรักษาพยาบาล ยามแก่ลงไปแล้ว ต้องใช้เงินส่วนนี้เป็นจำนวนมาก

รัฐบาลสิงคโปร์ ค่อนข้างจะเข้มมากในการจัดการดูแลเรื่องค่ารักษาพยาบาล หากไม่พอสามารถไปขอกับกองทุนอื่นได้ เช่น สังคมสงเคราะห์ เพราะหากบั้นปลายชีวิต อาจจะอายุ 55 ปีแล้ว เงินหมดและมีชีวิตอยู่ ต้องไปเอาเงินออมจากญาติพี่น้อง มาสมทบ  นี่เป็นเมดิเซฟ ของสิงคโปร์ จะใช้มากกว่านั้นไม่ได้

แต่มีมาตรการเสริมหน่อยสำหรับคนที่เป็นโรครุนแรง เช่น เป็นมะเร็ง ต้องเข้าโรงพยาบาลก็จะมีการประกันให้ ซึ่งเป็นระบบที่ใช้เงินออมไปใช้ในการรักษาพยาบาลของคุณ จากเงินออมที่รัฐบาลบังคับให้คุณต้องมี

@ สำหรับระบบเมดิเซฟในประเทศไทยจะเป็นอย่างไร

ถ้าเป็นประเทศไทย เงินเดือนของข้าราชการน้อยไป รัฐบาลจึงบอกว่า ให้ข้าราชการออมเงินไว้ โดยรัฐบาลต้องแถมให้อีก ปีละ 12,000 บาท ประมาณเดือนละ 1,000 บาท เพื่อใช้เป็นเงินออม แต่ไม่ใช่เป็นเงินสด แต่จะให้เป็นโอนเข้าบัญชีเงินออมไว้แต่ละคน เพื่อใช้สำหรับประกันสุขภาพ ให้รู้เอาไว้ว่าเงินส่วนนี้เป็นเงินส่วนตัว ที่สามารถใช้ได้ และมีความเป็นเจ้าของ เวลาเสียชีวิตสามารถใช้เป็นมรดก หากใช้หมดแล้ว ก็ต้องจ่ายเอง

แต่ปัญหายังมีมาก ข้าราชการทั้งหมดมีจุดยืนไม่เหมือนกัน แล้วแต่อายุ ถ้าจะนำมาใช้จริง กับข้าราชการใหม่ที่ต้องการเงินมากกว่าในการดำรงชีวิต ขณะที่ข้าราชการอายุมากแล้ว ก็จะมองเห็นว่าสวัสดิการข้าราชการ เป็นสิ่งเดียวที่มีคุณค่า หลังจากได้รับเงินเดือนต่ำๆมาเป็นเวลานาน

อาจจะต้องมีการให้เงินเพิ่มพิเศษ หรือสวัสดิการเพิ่มเติม เพื่อให้มีความรู้สึกได้รับความเท่าเทียม และความเป็นธรรมยังอยู่  โดยยังต้องศึกษา พิจารณาเพิ่มเติมเพื่อความเหมาะสมอีกระยะหนึ่ง

สำหรับระบบเมดิเซฟ ที่ทางการเมืองผลักดันให้มีทิศทางความเป็นไปได้ในการศึกษาอยู่ที่ 6 เดือน ต้องรอกันไปก่อน และใช้ระบบเดิม ในระยะนี้ควรต้องมีมาตรการควบคุมการใช้จ่ายยาให้ดีขึ้น ไม่เพียงกรอกบัญชีเบิกจ่ายยา โดยไม่ได้บอกชนิดยา ราคายา  ซึ่งจะไม่สามารถบอกว่า เป็นยาที่แพงหรือถูก ต้องรื้อที่ตรงนั้น ถึงจะควบคุมได้

@ ข้อดี - ข้อเสียของระบบเมดิเซฟ

ข้อดี คือ ทุกคนจะรู้สึกว่าเงินส่วนนี้เป็นของตัวเอง เพราะในเวลานี้ข้าราชการเข้าไปรับการรักษาพยาบาล ไม่ได้คำนึงถึงค่ารักษาพยาบาล เพียงการจ่ายยาเอามาเก็บเอาไว้ และอยากได้ยาวิตามิน หรือ ยาบำรุงกำลังเพิ่มเติม ทางโรงพยาบาลก็มีเพียงเบิกบัญชียาให้ ซึ่งก็นำมาไปเบิกค่ารักษาที่กรมบัญชีกลาง

พอมีการให้เก็บด้วยตนเอง จะเริ่มคิดว่า ควรเริ่มเก็บ เพราะในอนาคตหากไม่ได้ใช้จ่ายเงินส่วนนี้ ก็จะเกิดเป็นแนวทางสำหรับการออมเงินเพื่อใช้ในอนาคตได้ ลดค่าใช้จ่ายตัวเอง

ถ้ามีค่าใช้จ่าย คนละ 12,000 บาท เงินที่ทำการเบิกจ่ายไป มันก็จะจบอยู่แค่นั้น จำกัดเงินได้ไม่ต้องสูญเงินมากไปกว่านี้ แม้กระทั่ง 6 หมื่นกว่าล้านบาทที่ต้องสูญไปต่อปี และยังช่วยให้ข้าราชการมีฐานะที่ดีขึ้น เพราะตอนนี้ได้สูญเสียเงินไปกับความฟุ่มเฟือยชีวิตราชการมาก

สำหรับข้อเสีย คือ 1.ต้นทุน สูงอยู่มาก สำหรับรัฐบาล ที่ต้องจ่ายเงินจำนวนหนึ่งเพิ่มแก่ข้าราชการในแต่ละปี 2.เรื่องการจัดการเมดิเซฟยังซับซ้อน เพราะเมดิเซฟไม่สามารถนำมาใช้ได้กับทุกคนอย่างเท่ากัน โดยเฉพาะภาระการดูแลที่ต่างกัน ในกลุ่มอายุข้าราชการ กลุ่ม 30 ปี ,กลุ่ม 50 ปี และข้าราชการบำนาญ นอกจากนั้นยังต้องพูดไปถึงภาระที่ข้าราชการต้องรับผิดชอบด้านสุขภาพ อาทิ บิดา มารดา  ภรรยา และบุตร อีกด้วย เพราะในระบบของสิงคโปร์นั้น เป็นระบบกระเป๋าเดียว ไม่ต้องดูแลรับผิดชอบใครหลายคน

@ อนาคต การควบคุมค่าใช้จ่ายสวัสดิการข้าราชการควรเป็นไปในทิศทางใด

รัฐบาลควรต้องบริหารการจัดการที่ดีขึ้น เริ่มต้นจากการกำหนดลงไปว่าเป็นงบปลายปิด เปลี่ยนเป้าหมายขององค์กร เพราะไม่มีเป้าหมาย แต่มีหน้าที่เซ็นเช็คเท่านั้น ให้ข้าราชการได้รับค่ารักษาพยาบาลที่แน่นอนในแต่ละปี ตามที่สำนักงบประมาณบอกกับ สปสช.ให้มีการจัดการเช่นนั้น

คงถึงเวลาที่ต้องบอกกับกรมบัญชีกลางให้มีมาตรการจัดการที่ชัดเจน ต้องเปลี่ยนกฎหมายด้วย บทลงโทษที่เข้มขึ้น เพื่อป้องกันไม่ให้คนกล้าทำผิดกฎหมาย ดังที่มีปัญหาในอดีตในการทุจริต

สำหรับตอนนี้ยังไม่มีใครสามารถตอบอะไรได้ คงเป็นเพียงการรอ และใช้มาตรการเดิมไปก่อน และศึกษาความเป็นไปได้ ทิศทาง ปํญหา ต่างๆอีกมากมาย

ปัจจุบันคนไม่อยากเป็นข้าราชการมีจำนวนมาก  จึงจำเป็นต้องหาวิธีการจัดการด้วยวิธีการอื่น  เพื่อเป็นแรงจูงใจมากกว่านี้  เพียงวิธีการควบคุมค่าใช้จ่ายค่ารักษาพยาบาลนี้ไม่น่าจะชดเชยได้ อาจจะเป็นวิธีการที่เขาได้ผลประโยชน์น้อย แต่มีความสูญเปล่าเยอะ เราต้องหาวิธีการชดเชยที่ทำให้เขาพอใจได้มากกว่า ขณะเดียวกันให้เขาได้รับการประกันสุขภาพด้วย สิ่งที่เหมาะสมและไม่ฟุ่มเฟือย

อีกสิ่งหนึ่งที่ต้องมีการศึกษาให้ชัดเจน คือ การรวม 3 กองทุน คือ ประกันสังคม ประกันสุขภาพ และสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ เข้ามาเป็นกองทุนเดียวกัน

@ การปฏิรูประบบสุขภาพ  เพื่อก่อให้เกิดสุขภาวะที่ดี

เราต้องปฏิรูประบบสุขภาพตั้งแต่ต้นจนจบ ด้านการรักษาพยาบาล ด้านการบริหาร ของกระทรวงสาธารณสุข ไม่เฉพาะด้านใดด้านหนึ่ง

ด้านค่ารักษาพยาบาล รัฐบาลต้องควบคุมการจัดการค่ารักษาพยาบาลโดยทั่วไป ไม่ใช่มอบให้กองทุนใดกองทุนหนึ่ง ต้องจัดสรรเอง โดยเฉพาะสวัสดิการรักษาข้าราชการที่ยังไม่มีการควบคุม และโรงพยาบาลต้องควบคุมการจัดการที่จะคิดรักษาค่าพยาบาลกับคนที่จ่ายเองด้วย ในเวลานี้ ในฐานะชนชั้นกลาง พบว่า โดนขูดรีดค่อยข้างเยอะ  ไม่แพงก็ช้า ซึ่งต้องหาทางออกให้เขาทำอะไรมากกว่านี้ได้บ้าง

ขณะที่กระทรวงสาธารณสุขกำลังพยายามดูแลสุขภาพอนามัยคนในชนบท แต่ระบบสาธารณสุขในชุมชนเมืองยังคงทำได้บกพร่อง ถึงเวลาที่กระทรวงสาธารณสุข ต้องเปลี่ยนแปลงบทบาทตัวเองมากกว่าการเป็นเพียงเจ้าของโรงพยาบาล และปกป้องโรงพยาบาลของตัวเอง

กระทรวงสาธารณสุขต้องปรับเปลี่ยนหลายด้าน เพราะละเลยหลายอย่าง การกำกับควบคุมโรงพยาบาลเอกชนมีน้อยมาก และรอให้เกิดเรื่องราวร้องทุกข์ เช่นกับ สถานเสริมความงาม ที่เป็นหน่วยงานที่ไม่ได้มาตรฐาน ไม่มีการทำสม่ำเสมอ และการดูแลติดตาม ต้องดูแลปกป้องคนทั้งประเทศ  สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา(อย.) ดูแลคุณภาพยาเต็มที่หรือเปล่า หรืออะไรที่ต้องกำกับดูแลในภาคเอกชน หรือแม้กระทั่ง โรงพยาบาลเอกชนทั่วไป ก็มีเสียงบ่นมาก ว่า ไปรักษา  เพียงนิดเดียว แสนกว่าบาท มีใครมากำกับดูแลบ้าง ขณะนี้การกำกับดูแลของกระทรวงฯ ถือว่า ล้มเหลวโดยสิ้นเชิง

เราจึงต้องใช้คำว่า ปฏิรูป เป็น เปลี่ยนสมอง  สมอง คือ กระทรวงสาธารณสุข ในการควบคุมมาตรฐานต่างๆ เพื่อเป็นแนวทางการจัดการบริหารระบบสุขภาพไทยต่อไป  ไม่เพียงแต่กลุ่มข้าราชการ กลุ่มผู้มีหลักประกันสุขภาพ หากแต่ต้องดูแล ระบบสุขภาพให้เท่าเทียมกันกับคนทุกระดับ