สัมภาษณ์ ::: ปฏิรูปประเทศไทยมิติระบบสุขภาพ ในมุมมอง “หมออำพล”
นายแพทย์อำพล จินดาวัฒนะ เลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) หนึ่งในเครือข่ายสถาบันทางปัญญา ร่วมปฏิรูปประเทศไทย และเป็นแกนหลักในการขับเคลื่อนสร้างระบบสุขภาวะของคนทั้งมวล ให้สัมภาษณ์ถึงการทำงานในปีที่ผ่านมา และการเข้าร่วมวงเสวนาวิชาการปฏิรูปประเทศไทย
นพ.อำพล: บางคนชอบคิดว่า การจะทำอะไรที่ยากๆ ต้องทำอะไรที่ตายตัว ซึ่งไม่ใช่ เช่นเวทีปฏิรูปประเทศไทย ที่มีศ.นพ.ประเวศ วะสี เป็นประธาน เวทีนี้เป็นลักษณะการใช้อำนาจทางปัญญาร่วมกัน ใช้ความชื่นชมยินดี แลกเปลี่ยนเรียนรู้พัฒนาปัญญาและเสริมกำลังใจ มีการเชิญภาคส่วนต่างๆ มาเล่าสู่กันฟังในเรื่องของงานที่แต่ละส่วนทำ จากนั้นเติมแนวคิด แลกเปลี่ยนเรียนรู้ระหว่างกันนับเป็นยุทธศาสตร์ที่มีความหมาย
ขณะที่โครงสร้างการปฏิรูปประเทศไทยมีการจัดไว้อย่างน่าสนใจ โดยให้ความสำคัญกับองค์กรภาคส่วนต่างๆ ที่ทำเรื่องนั้นๆ อยู่แล้ว พยายามค้นหาองค์กรและคนกลุ่มต่างๆ ที่ทำงานมีความก้าวหน้า เป็นนวัตกรรม มีพลัง มีจิตใจอยากจะทำอะไรที่ดีขึ้นกับประเทศชวนให้มาร่วมเล่าสู่กันฟังว่าได้ทำอะไรแล้วบ้าง ถือเป็นการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ทำเรื่องยากๆ สำเร็จโดยที่ไม่ได้ใช้กลไกอำนาจรัฐ อำนาจเงิน
ข้อได้เปรียบการปฏิรูประบบสุขภาพกับการปฏิรูปเรื่องอื่นๆ
นพ.อำพล: สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) มีหน้าที่โดยตรงตามกฎหมายพ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ อีกทั้งมีเครือข่ายภาคีจำนวนมากทั่วประเทศทำงานขับเคลื่อนเรื่องนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ สช.เป็นจิ๊กซอว์ตัวหนึ่ง ในระบบสุขภาพหลายๆ ตัว ซึ่งแต่ละตัวมีเครือข่ายเป็นของตัวเอง เช่น สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) กระทรวงสาธารณสุข และหน่วยงานต่างๆ เป็นองคาพยพใหญ่ในระบบสุขภาพ
ขณะที่ระบบอื่นๆ หลายระบบมักจะเป็นองคาพยพที่เป็นส่วนราชการ หน่วยงานของรัฐ กระทรวง ทบวง กรมเป็นหลัก ภาคประชาชนมักจะเป็นฝ่ายที่เป็นคนรอรับผลการปฏิบัติ แต่ในด้านสุขภาพองคาพยพไม่ใช่แค่ราชการมีองค์กรเครือข่ายภาคประชาชนที่เข้มแข็งจำนวนมาก เช่น เครือข่ายผู้ทำงานเรื่องเอดส์ การคุ้มครองผู้บริโภค เครือข่ายอาสาสมัคร เครือข่ายประชาสังคมด้านสุขภาพ ตรงนี้เป็นต้นทุน เป็นความแปลกกว่าระบบอื่นๆ ในสังคม ทำให้ระบบสุขภาพมีการขยับตัวพร้อมขับเคลื่อนสู่การปฏิรูป
ความคืบหน้านโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ
นพ.อำพล: 1 ปีงานในส่วนของสช.ที่ดูแลเรื่องกระบวนการนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ มีงานคืบหน้าสำคัญๆ อย่างเช่น เรื่องกำเนิดธรรมนูญสุขภาพแห่งชาติ คือ นำมติจากสมัชชาสุขภาพครั้งที่ 1 เมื่อเดือนธันวาคมปี 2551 เรื่องของการจัดทำธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพ สามารถยกร่างธรรมนูญฯ ใช้องค์ความรู้วิชาการนำไปรับรองความเห็นขับเคลื่อนทุกภาคส่วนในสังคมจนได้ธรรมนูญสุขภาพเรียบร้อย แล้วธรรมนูญก็เข้าสมัชชาสุขภาพแห่งชาติครั้งที่ 1 สู่คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ คณะรัฐมนตรี จนคณะรัฐมนตรีเห็นชอบรายงานต่อสภาผู้แทนราษฎรและวุฒิสภาทราบ ปัจจุบันประกาศในราชกิจจานุเบกษาแล้ว
การขับเคลื่อนนโยบายสาธารณะแบบนี้จะได้เครื่องมือใหม่เครื่องมือหนึ่งที่เป็นกรอบนโยบาย ทิศทางของระบบสุขภาพไทย มีทั้งหมด 111 ข้อ สิบกว่าหมวด เพราะฉะนั้นจะผูกพันหน่วยงานของรัฐ เป็นจุดอ้างอิงของทุกภาคส่วนในสังคม ไม่ว่าประชาคมใด องค์กรใด ที่เราร่วมกันทำมาก็สามารถนำไปใช้ในการอ้างอิงขับเคลื่อนไปสู่การปฏิบัติได้ ถือเป็นเครื่องมือหนึ่งของคนไทยในหลายภาคส่วนที่จะนำไปขับเคลื่อนต่อไป ทั้งนโยบายสาธารณะ กิจกรรมด้านสุขภาพในมิติต่างๆ หรือแม้แต่สสส.เองซึ่งมีหน้าที่สนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพตามนโยบายสุขภาพแห่งชาติ
ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติเป็นทิศทางที่ทุกคนร่วมกันคิดเอาไว้ ถ้าสสส.เห็นประโยชน์นำไปใช้ประโยชน์ หนุนกิจกรรมต่างๆ ที่ตัวเองมีทุนในการสนับสนุนให้สอดคล้องกับทิศทางของธรรมนูญฯ ก็จะทำให้เครื่องมือชาวบ้านเกิดขึ้น เช่น ฝ่ายประชาชน ฝ่ายราชการ ฝ่ายวิชาชีพในอ.สูงเม่น จ.แพร่ ได้นำแนวคิดเรื่องนี้ไปทำ และประกาศเป็นธรรมนูญสุขภาพอ.สูงเม่นเมื่อวันที่ 5 ธันวาคมที่ผ่านมา มีผู้อำนวยการโรงพยาบาลสูงเม่นเป็นตัวแกน เรื่องแบบนี้เกิดขึ้นโดยตามธรรมชาติ มีนายอำเภอ ภาคประชาชนเข้ามาร่วมประกาศเป็นธรรมนูญ
นับว่าเป็นความแปลกใหม่ในสังคม จากเมื่อก่อนเรามีอะไรก็จะพึ่งพาฝ่ายรัฐ ปัจจุบันระบบสุขภาพเปลี่ยนแล้ว ชุมชนลุกขึ้นมาร่วมกันทำพอได้ธรรมนูญเขาก็จะร่วมกันขับเคลื่อน ให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นสนับสนุนงบประมาณดำเนินการให้บรรลุผล และมีการทบทวนปรับปรุงกันทุกปี เหมือนกับคนในอำเภอได้มีกติการ่วมกันในเรื่องสุขภาพแล้วก็ขับเคลื่อน โดยสสส.คอยตามไปดูไปสนับสนุนก็จะทำให้เขาคิดสำเร็จได้
เพราะฉะนั้นการเชื่อมั่นในศักยภาพของทุกฝ่าย การขับเคลื่อนแบบนี้ความงดงามก็จะเกิด และกำลังค่อยๆ ต่อยอดออกไปเรื่อยๆ เปรียบเหมือนกับการปฏิรูปประเทศไทยในจุดย่อยๆ เรื่องสุขภาพในวันนี้ความหมายทั้งหมดเป็นเรื่องของ Well being ไม่ใช่เรื่องของการป่วย ไม่ป่วย หรือหมอกับยา อีกต่อไปแล้ว
ผลงาน สช. ที่โดดเด่นในรอบปี
นพ.อำพล: มีหลักๆ คือ เปิดตัวการประเมินผลกระทบทางด้านสุขภาพ (Health Impact Assessment – HIA) ครั้งแรกของประเทศไทย โดยขณะนี้คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติเห็นชอบ นายกรัฐมนตรีลงนามประกาศมีผลบังคับใช้แล้ว ให้เป็นเครื่องมือกำหนดหลักเกณฑ์แนวทางการทำ HIA ในประเทศไทย ซึ่งกระทรวงทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อมก็จะนำไปใช้เป็นส่วนหนึ่งของการทำ HIA ตามรัฐธรรมนูญมาตรา 67 วรรค 2
เพราะฉะนั้นเราจะมีเครื่องมือใหม่อีกอันหนึ่ง คือ การประเมินผลกระทบด้านสุขภาพจากนโยบายสาธารณะ จากกิจกรรม จากโครงการของรัฐที่ไม่ใช่รอให้เกิดผลกระทบต่อคนแล้ว เกิดความเสียหายแล้วมาทำอะไร แต่เป็นการประเมินไว้ตั้งแต่ก่อนดำเนินการ เพราะฉะนั้น HIA จะเป็นเครื่องมือหนึ่งในการปฏิรูปประเทศไทยอย่างน้อย คือ ให้ความสำคัญกับการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน ไม่ใช่ให้เรื่องการทำนโยบาย ทำโครงการเป็นเรื่องของรัฐเป็นคนคิด ฝ่ายธุรกิจคิด แล้วก็รัฐเป็นคนอนุญาต รู้กันอยู่แค่นั้น ประชาชนไม่รู้เรื่องด้วยแต่ได้รับผลกระทบอย่างเดียว
การมีกระบวนการอย่างนี้จะทำให้เกิดการมีส่วนร่วม และหาจุดสมดุลร่วมกันว่าจะพัฒนาเรื่องนี้อย่างไร จุดสมดุลอยู่ตรงไหน ทั้งนี้ HIA ไม่ได้เป็นอุปสรรคขัดขวางการพัฒนา แต่การพัฒนาจะต้องอยู่บนพื้นฐานที่มีประโยชน์ร่วมกันของทุกฝ่ายด้วย
อีกเรื่อง คือ ความก้าวหน้าของสมัชชาสุขภาพ ที่กำลังขับเคลื่อนไป ไม่ใช่แค่สมัชชาสุขภาพระดับประเทศ แต่หมายถึงสมัชชาสุขภาพระดับพื้นที่ และสมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น สช.มีหน้าที่ไปสนับสนุน เช่น ในปี 2551 มีการสนับสนุนไปกว่า 100 โครงการในจังหวัดต่างๆ มีการสร้างกระบวนการนโยบายสาธารณะ ดึงการมีส่วนร่วมทุกภาคส่วน และนำประเด็นขึ้นมาพัฒนาเป็นนโยบาย ก่อนนำไปสู่การปฏิบัติโดยทุกฝ่ายเข้ามาร่วม เช่น จ.นครศรีธรรมราช มีบางแห่งที่จัดสมัชชาสุขภาพจนได้เป็นข้อเสนอที่ให้อบต. อบจ. หรือองค์กรปกครองท้องถิ่นนำไปกำหนดเป็นข้อบัญญัติเรื่องกติกาการประมงชายฝั่ง เพื่อจะลดการรุกล้ำทำลายสิ่งแวดล้อม การทำลายทรัพยากรธรรมชาติ ให้อยู่ร่วมกันอย่างมีสุขภาวะมากขึ้น
ฉะนั้นสมัชชาสุขภาพที่มีการนำใช้ในระดับพื้นที่ ถือเป็นแบบฝึกหัดให้คนทุกฝ่ายได้มาร่วมกันทำงานนโยบายสาธารณะที่มีส่วนร่วม แล้วร่วมกันผลักดันให้ประสบความสำเร็จ
ขณะเดียวกันสมัชชาสุขภาพแห่งชาติได้ต่อยอดจากปี 2551 ซึ่งมีการเสนอประเด็นจากกลุ่มเครือข่าย 180 เครือข่ายทั่วประเทศ ทั้งหมด 115 ประเด็นกลั่นกรองเหลือ 11 ประเด็น ก่อนที่คณะทำงานวิชาการนำกลับไปรับฟังความเห็นให้เครือข่ายต่างๆ เพื่อแสดงความเห็นร่วมกันปรับแก้ แล้วก็นำมาเข้าสมัชชาชาติเพื่อหาฉันทามติร่วมกัน ซึ่งทุกฝ่ายที่เป็นเจ้าของมติร่วมกันก็ต้องนำกลับไปทำแล้วปีหน้าก็ขึ้นรูปองค์กรใหม่ ติดตามเรื่องเก่า หนุนเสริมกันให้เกิดการปฏิบัติได้
สมัชชาสุขภาพเหมือนหรือต่างกับประชาธิปไตยแบบมีส่วนร่วม
นพ.อำพล: ถ้าจะว่าไป สมัชชสุขภาพ เป็นการปฏิรูปประเทศไทยในเชิงการสร้างบทเรียนประชาธิปไตยแบบมีส่วนร่วม เป็นแบบฝึกหัดประชาธิปไตยแบบมีส่วนร่วม โดยใช้เรื่องของสุขภาพหรือสุขภาวะเป็นประเด็น แต่ถ้ามองให้ลึก นี่คือการปฏิรูปประชาธิปไตย หรืออาจจะเรียกได้ว่า ปฏิรูปการเมืองแบบใหม่
บ้านเมืองจะเข้มแข็งต้องมีด้ายแนวนอน การเมืองแบบมีตัวแทนเหมือนกับด้ายแนวตั้ง ฉะนั้นต้องมีการเมืองแนวนอน ก็คือเส้นด้ายแนวนอนเพื่อถักทอให้เป็นผ้า สมัชชาสุขภาพเป็นกระบวนการคล้ายๆ แบบฝึกหัดที่เป็นรูปธรรมว่าจะมีส่วนร่วมอย่างไร สมัยก่อนถ้าเป็นแบบตัวแทนเขาก็จะคิดอะไรเบ็ดเสร็จ ไม่ถามใคร แล้วก็ทำ เพราะเป็นหน้าที่เป็นอำนาจ พอยุคหนึ่งมาถึงเขาก็บอกมีส่วนร่วม ให้ไปฟังความเห็นนิดๆ หน่อยๆ แล้วก็จบ
กระบวนการสมัชชาสุขภาพจะไปไกลกว่านั้น คือ คุณเสนอตั้งแต่ประเด็น แล้วมาช่วยกันทำ มีนักวิชาการ มีทุกฝ่ายมาร่วมกันทำ คุณเห็นด้วยไม่เห็นด้วยก็ทำ จนได้ข้อเสนอออกมา และต้องคอยตามว่าทำแล้วออกมาได้อย่างที่คุณว่าหรือไม่ แล้วเป็นหน้าที่ของใครบ้างกลับไปทำ และต้องคอยตามอีกว่าแต่ละภาคส่วนที่เห็นพ้องต้องกันนั้นกลับไปทำหรือไม่ เพราะฉะนั้นสิ่งนี้เป็นรูปธรรมของการเมืองแบบมีส่วนร่วม
เราเคลื่อนเรื่องปฏิรูประบบสุขภาพแท้ที่จริงแล้ว คือ การปฏิรูปทางการเมืองส่วนหนึ่ง ไม่ใช่หมายถึงทั้งหมด ถ้ามีการเฝ้าสังเกตกระบวนการที่ทำนี้ ศ.นพ.ประเวศ เรียกว่ เป็นการปฏิวัติเงียบ คือ การปฏิรูป ปฏิวัติโดยไม่ใช้อำนาจ ไม่เสียเลือดเนื้อ แต่เป็นการสร้างกระบวนการใหม่ในสังคม ผู้คน คนเล็กคนน้อยที่มารวมตัวกันเป็นประชาคม เป็นกลุ่ม เหล่านี้เริ่มมีสิทธิมีเสียงในการตัดสินใจในประเด็นของบ้านเมือง ได้เสนอประเด็น พัฒนาเป็นประเด็น มีข้อมติแล้วก็ผลักดันออกมา บางเรื่องที่เขาผลักดันออกมาผ่านสมัชชาไปสู่ครม. เมื่อครม.เห็นชอบเขาจะมีหน้าที่ติดตาม รัฐบาล หรือกระทรวงนั้นรับไปแล้วทำหรือไม่ จากเมื่อก่อนไม่ได้มีส่วนรับรู้ไม่ได้ให้ความสนใจ
เพราะฉะนั้นถ้าดูทั้งหมด 3 เรื่องดังที่กล่าวมานี้ ก็จะเป็นส่วนหนึ่งของการขับเคลื่อนเรื่องการปฏิรูปประเทศไทยที่อยู่ภายใต้ระบบใหญ่ที่เรียกว่าระบบสุขภาพ ซึ่งก็คือระบบที่ใหญ่กว่านั้น คือ ระบบชีวิต ระบบสังคม ระบบการเมือง