ปฏิรูปสาธารณสุขชุมชน “ยั่งยืน-ลดเหลื่อมล้ำ”
ช่องว่างเมือง-ชนบทถ่างออกชัดเจนทุกมิติ แม้วาทกรรมปฏิรูปประเทศลดความเหลื่อมล้ำจะชินหู แต่รูปธรรมยังเลือนลาง โต๊ะข่าวเพื่อชุมชนพาไปกระเทาะว่าระบบสาธารณสุขไทยก็ไม่ได้อยู่เหนือเกณฑ์นี้ ขณะที่คนเมืองครุ่นคิดว่าจะศัลยกรรมเสริมความงามที่ใด ชาวบ้านวิตกว่าจะมีหมอช่วยยื้อชีวิตให้หรือไม่
เพราะ“เหลื่อมล้ำ”จึงเกิดปัญหาระบบสาธารณสุขชุมชน
นพ.วิชัย โชควิวัฒน กรรมการสุขภาพแห่งชาติ(สช.) และกรรมการคณะกรรมปฏิรูป(ค.ป.ร.) วิเคราะห์ปัญหาของระบบสาธารณสุขชุมชนว่ามีโจทย์ใหญ่ข้อเดียวคือ “ความไม่เป็นธรรม” ซึ่งสามารถจำแนกได้เป็น 3 ข้อ ได้แก่ ความแตกต่างระหว่างเมืองกับชุมชน ทั้งมิติของเครื่องมืออุปกรณ์ที่แตกต่างกันอย่างฟ้ากับเหว จำนวนแพทย์ผู้ให้บริการขาดแคลน และความเชี่ยวชาญเฉพาะด้านของบุคลากร
“เรามีสถานีอนามัยกว่าหมื่นแห่ง ชาวบ้านเลือกใช้เฉลี่ยแล้ว 50-100 คนต่อแห่งต่อวัน แต่ละไม่มีเครื่องเอกซ์เรย์เลย ในเมืองมีแพทย์ 1 คนดูแลคนไข้หลักร้อยคน บางชุมชนมีแพทย์ 1 คนดูแลคนไข้ถึงหมื่น แพทย์ในชุมชนมีไม่พอ แต่ในเมืองมีแพทย์เชี่ยวชาญเฉพาะด้านแตกแขนงมากมาย” นพ.วิชัยยกตัวอย่าง
คุณหมอวิชัย จำแนกโจทย์ความไม่เป็นธรรมต่อว่า ความแตกต่างระหว่างสิทธิประโยชน์ของแต่ละกองทุนสัมพันธ์กับคุณภาพชีวิตของคน ในชุมชน โดยเฉพาะสิทธิการรักษาพยาบาลของข้าราชการที่คุณภาพต่ำแต่ใช้งบประมาณสูง ส่วนที่ชาวบ้านใช้กันคือสิทธิบัตรทองและประกันสังคม ที่ใช้เงินต่ำกว่าถึง 5 เท่า ตรงนี้เป็นช่องว่างคุณภาพการให้บริการ
“หากทั้ง 3 ระบบหลักประกัน ลดช่องว่างระหว่างกันลงได้ คุณภาพการให้บริการประชาชนที่อยู่ห่างไกลก็จะสูงขึ้น” คุณหมอวิชัยระบุ
อีกปัจจัยสำคัญคือความแตกต่างระหว่างบุคลากรในวิชาชีพกับผู้เข้ารับบริการ ในต่างจังหวัดแพทย์จะมีอิทธิพลและอำนาจการตัดสินใจมากกว่าประชาชน แพทย์เสียงดังกว่า เมื่อเปิดปัญหาจนถึงขั้นฟ้องร้องประชาชนก็จะไม่กล้า หรือถ้ากล้าก็จะเสียเปรียบเพราะกลไกแพทยสภา
กรรมการสช.รายนี้บอกว่า การดำเนินนโยบายยกระดับสถานีอนามัยเป็นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจำตำบล ของกระทรวงสาธารณสุข(สธ.) เป็นสิ่งที่ดี แต่ก็ยังไม่พอเพียง เพราะเมื่อเปรียบเทียบแล้ว โรงพยาบาลยักษ์ใหญ่ 3 แห่งในกทม.ยังได้งบประมาณมากกว่าสถานีอนามัยทั่วประเทศกว่าหมื่นแห่ง
“ต้องแก้ไขเชิงโครงสร้าง รัฐบาลต้องมีนโยบายชัดเจนชะลอการลงทุนด้านสุขภาพในเมืองหลวงแล้วไปพัฒนาใน ชนบท ชะลอการใช้จ่ายในระบบสิทธิข้าราชการเพื่อลดความเหลื่อมล้ำระหว่างกองทุนของ ประชาชน ต้องมีนโยบายเชิงป้องกันมากกว่ารักษาตามหลังและส่งเสริมสุขภาพอย่างกว้าง ขวาง และต้องลดช่องว่างระหว่างบุคลากรทางวิชาชีพกับประชาชน” นพ.วิชัย เสนอโมเดลการปฏิรูประบบ
หนึ่งใน ค.ป.ร. เชื่อว่าการทำงานด้านสาธารณสุขให้สำเร็จจะต้องใช้ทฤษฏีสามเหลี่ยมเขยื้อน ภูเขาของ นพ.ประเวศ วะสี ซึ่งมีองค์ประกอบ 3 ประการได้แก่ 1.ทำความชัดเจนในความรู้เพื่อลดความคลุมเครือ 2.ขับเคลื่อนสังคมด้วยการทำให้ประชาชนเห็นถึงปัญหาที่ต้องร่วมกันแก้ 3.ผลักดันแนวคิดผ่านนโยบายรัฐหรือการออกเป็นกฎหมายบังคับใช้ ทั้งนี้ต้องทำพร้อมกันหมดขาดส่วนใดส่วนหนึ่งไม่ได้
“ถ้าปฏิรูปสิ่งเหล่านี้ได้สำเร็จ คนไทยก็จะมีสุขภาพและสติปัญญาดี ประเทศจะเดินอย่างเข้มแข็ง ที่สำคัญควรให้เยาวชนมาร่วมปฏิรูปด้วยการทำให้พวกเขาเห็นว่าอนาคตชาติอยู่ใน มือเขา และต้องสร้างความเชื่อมั่นว่าเขามีศักยภาพที่จะทำได้” นพ.วิชัยมั่นใจ
“พึ่งพาตัวเอง” ท้องถิ่นเข้มแข็ง-สาธารณสุขชุมชนยั่งยืน
นพ.เสรี หงษ์หยก อดีตรองปลัดกระทรวงสาธารณสุข ระบุว่าแนวคิดหลักในการปฏิรูประบบสาธารณสุขชุมชนคือการสร้างความเข้มแข็งใน ท้องถิ่นให้สามารถดูแลตัวเองได้มากที่สุดและพึ่งสถานบริการเท่าที่จำเป็น เท่านั้น ซึ่งสวนทางกับสถานการณ์ในประเทศที่รอความช่วยเหลือจากรัฐเพียงอย่างเดียว โดยขยายความว่าภาครัฐควรส่งเสริมองค์ความรู้และเป็นพี่เลี้ยงในการวางระบบ แล้วปล่อยให้ท้องถิ่นบริหารจัดการกันเอง โดยต้องเข้าใจว่าแต่ละพื้นที่แต่ละตำบลมีความแตกต่างทางกายภาพ เมื่อจัดสรรงบให้แล้วก็ปล่อยให้ท้องถิ่นวางแผนส่งเสริมและป้องกันโรคเอง หากแต่ละพื้นที่สามารถทำได้ตามเป้า ก็จะมีเงินเหลือสำหรับพัฒนาส่วนอื่นๆได้อีก
“กลไกหลักของการปฏิรูปอยู่ที่ชาวบ้าน แกนนำชุมชน องค์การบริหารส่วนท้องถิ่นที่ต้องบูรณาการร่วมกัน เมื่อภาครัฐวางระบบและท้องถิ่นทำได้สำเร็จก็จะเกิดความแข็งแรง เมื่อชุมชนแข็งแรงหน่วยงานหรือกองทุนต่างๆก็ยิ่งจะวิ่งเข้ามาหาเพื่อเอาหน้า สนับสนุนเอง เห็นได้จากชุมชนต้นแบบต่างๆ ดังนั้นสำคัญที่สุดคือการให้ความรู้ท้องถิ่นเพื่อดูแลตัวเอง” นพ.เสรีกล่าว
ส่วนปัญหาขาดแคลนแพทย์พยาบาลในชุมชน นพ.เสรี เห็นว่าเป็นเรื่องธรรมดาของโลกที่การกระจุกตัวจะอยู่ในแหล่งเจริญ แต่สิ่งที่ต้องเร่งปฏิรูปคือทำให้บุคลากรทางการแพทย์ซึ่งต้องทำงานใน ชนบทมีความสมดุลทางรายได้ ภาระงาน ความสะดวกสบาย เพื่อไม่ได้เปรียบเสียเปรียบระหว่างเมืองกับชนบท
“ระบบตรงนี้อยู่ที่ฝีมือการบริหารจัดการของ สธ.แต่ต้องคำนึงว่าไม่ควรเร่งรีบ เติบโตเร็วเกินไปจะทำให้ไม่ยั่งยืน ข้อเท็จจริงคือแพทย์และพยาบาลยังมีความขาดแคลน จึงไม่สามารถกระจายได้ตามความต้องการ” นพ.เสรีระบุ
สอดคล้องกับความเห็นของ รสนา โตสิตระกูล สว.กทม.ในฐานะผู้ผลักดัน แนวทางพัฒนาระบบสาธารณสุขที่เชื่อในศักยภาพของชุมชน เธอระบุว่าปัญหาระบบสุขภาพชุมชนไม่ได้มีเฉพาะโรงพยาบาล ยา หรือระบบหลักประกัน แต่หมายถึงความเชื่อมโยงในภาพรวมทั้งหมด สังคม สิ่งแวดล้อม ปัญญา จิตใจ ร่างกาย ดังนั้นจึงควรแก้ด้วยการมององค์รวม สนับสนุนให้ประชาชนใช้ภูมิปัญญาเพื่อพึ่งตัวเองมากขึ้น
“70% ของโรคที่เกิดขึ้นนั้นประชาชนสามารถดูแลตัวเองได้ แต่ระบบสาธารณสุขเราไปใช้แบบตะวันตก คนจึงเชื่อว่าเมื่อป่วยก็ต้องหาหมอ เป็นเหตุให้ถูกผูกขาด ค่าใช้จ่ายก็สูงขึ้น” รสนากล่าว
สร้างความคิดใหม่ “สุขภาพดีไม่ต้องแลกด้วยเงิน”
นพ.วิชิต อรรถเวชกุล ผู้อำนวยการองค์การเภสัชกรรม มองว่าปัญหาระบบสาธารณสุขชุมชนคือประชาชนในท้องถิ่นยังไม่รู้เท่าทันโฆษณา สธ.จึงต้องเร่งเสริมสร้างองค์ความรู้ให้เข้มข้นกว่าเดิม ทั้งนี้แม้นโยบายโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเป็นสิ่งที่ดี แต่ยังห่วงว่าท้ายที่สุดจะกลายเป็นเพียงตึกเปล่าๆ
“ต้องสร้างความเข้าใจใหม่ว่าสุขภาพดีไม่จำเป็นต้องแลกด้วย เงิน เพียงเปลี่ยนพฤติกรรมเท่านั้น ต้องทำให้ประชาชนไม่หลงการโฆษณาที่ไม่มีจริยธรรม โดยปัจจุบันโฆษณาเหล่านี้อยู่ในช่วงพาร์มทาม ส่วนรายการสุขภาพดีๆ อยู่ช่วงตี 1 ตี2 ประชาชนจึงไม่สามารถสร้างการรับรู้ได้” นพ.วิชิต กล่าว
ผอ.องค์การเภสัชกรรม บอกว่าอนาคตอยากเห็นรัฐบาลทำนโยบายเพื่อการมีส่วนร่วมของท้องถิ่นในการส่ง เสริมสาธารณสุขและป้องกันเฝ้าระวังโรค โดยรัฐมนตรีประจำสาธารณสุขต้องเป็นเจ้าภาพใหญ่ ที่สำคัญแม้ว่าต่อไปจะมีรัฐบาลชุดอื่นๆเข้ามาบริหาร ก็ควรสานต่อนโยบายที่ดีไปเรื่อยๆ
สธ.แถลงเดินหน้าปฏิรูปโครงสร้างสุขภาพชุมชน
ด้าน นพ.สมชัย ภิญโญพรพาณิชย์ อธิบดีกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข ฉาย ภาพนโยบายเพื่อชุมชนว่า ภายในเดือน มี.ค.54 จะยกระดับสถานีอนามัยเป็นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลได้ครบ 100% ประมาณ 1 หมื่นแห่งทั่วประเทศ ซึ่งจะเป็นการปรับโครงสร้างการบริหารครั้งใหญ่ โดยแต่ละโรงพยาบาลจะมีการตั้งคณะกรรมการพัฒนาขึ้น ประกอบด้วยชาวบ้านในชุมชนเป็นหลัก
“คนในชุมชนจะเข้ามาอยู่ในคณะกรรมการชุดนี้เพื่อร่วมคิดร่วมบริหารจัดการ เพื่อให้โรงพยาบาลและชุมชนมีบรรยากาศที่ดี บริการที่ดี ตรงตามสภาพปัญหาแต่ละพื้นที่ แตกต่างจากอดีตที่กระทรวงมีนโยบายจากบนลงล่าง คือวางแผนเหมือนกันทั่วประเทศทำให้แก้ปัญหาไม่ตรงจุด” นพ.สมชัยกล่าว
อธิบดีกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ อธิบายว่าคณะกรรมการซึ่งประกอบด้วยคนในชุมชนจะช่วยกันวางแผนสุขภาพชุมชนตาม ปัญหาที่เกิดขึ้นของแต่ละท้องถิ่น นอกจากนี้จะจัดตั้งกองทุนสาธารณสุขตำบลโดยความร่วมมือระหว่างองค์การบริหาร ส่วนท้องถิ่นและโรงพยาบาล เพื่อจัดสรรเงินแก้ปัญหาที่เกิดขึ้นให้ตรงกับความต้องการในพื้นที่
นพ.สมชัย อธิบายอีกว่ากลไกการขับเคลื่อนคืออาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน(อสม.) ซึ่งมี 1 ล้านคนทั่วประเทศ เฉลี่ยภาระงาน 1 คนต่อ 15 ครอบครัว โดยอสม.จะทำหน้าที่เป็นด่านหน้าเฝ้าระวังโรคและสะท้อนปัญหา ส่วนสธ.ก็จะมีบทบาทสนับสนุน
“เราวางแผนเพื่อให้ส่วนย่อยแข็งแรงก่อน หากขาดเงินก็มีงบ สธ.และส่วนท้องถิ่นสนับสนุน ขาดเวชภัณฑ์ก็จัดหาให้ ส่วนบุคลการนอกจากระบบปกติ ก็จะดึงโรงพยาบาลขนาดใหญ่ร่วมกับโรงเรียนพยาบาลในการผลิต” นพ.สมชัยระบุและยืนยันว่าภายใน 6 เดือนหรือกลางปี ทุกอย่างจะเห็นเป็นรูปธรรม
..........................................................
ได้แต่หวังว่านโยบายสวยหรู จะนำมาสู่ระบบสาธารณสุขชุมชนที่เข้มแข็งได้จริง .