หลายเหตุและผลที่ต้องผลักดัน รักษา “มะเร็ง” มาตรฐานเดียว

พลันที่สภาที่ปรึกษาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ จัดทำ "ข้อเสนอแนะรักษาโรคมะเร็งมาตรฐานเดียว เพื่อลดความเหลื่อมล้ำในระบบหลักประกันสุขภาพของไทย" เสนอต่อคณะรัฐมนตรี (ครม.) ในสมัยรัฐบาล "ยิ่งลักษณ์ ชินวัตร" แม้ขณะนี้เรื่องดังกล่าวจะยังไม่ค่อยอยู่กระแส หรือดังเปรี้ยงปร้างเหมือนข่าวการระบาดของโรคมือ เท้า ปาก แต่เชื่อได้ว่า เรื่องนี้เป็นที่ถูกอกถูกใจแก่ประชาชนชาวไทยกันถ้วนหน้าแน่นอน

ทั้งนี้เนื่องจาก "โรคมะเร็ง" กำลังเป็นโรคร้ายแรงอันดับ 1 ที่ทำให้คนไทยเสียชีวิต

ซึ่งยืนยันได้จากสถิติเมื่อปี 2548-2552 ของสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข ที่สำรวจพบว่าช่วงระยะเวลาดังกล่าว มีคนไทยเสียชีวิตจากโรคมะเร็งสูงที่สุด และมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ โดยปี 2548 คิดเป็น 81.4 ต่อ 100,000 คน ปี 2549 คิดเป็น 83.1 ต่อ 100,000 คน ปี 2550 คิดเป็น 84.9 ต่อ 100,000 คน ปี 2551 คิดเป็น 87 ต่อ 100,000 คน และปี 2552 คิดเป็น 88.34 ต่อ 100,000 คน

เฉพาะในปี 2552 โรคมะเร็งและเนื้องอกทุกชนิด ทำให้คนไทยเสียชีวิตทั้งสิ้น 56,058 คน คิดเป็นอัตราการตาย 88.34 ต่อ 100,000 คน มากกว่าการเสียชีวิตจากอุบัติและความเป็นพิษ ซึ่งมีเพียง 35,304 คน คิดเป็น 55.63 ต่อ 100,000 คน มากกว่าโรคหัวใจที่มีเพียง 18,375 คน คิดเป็น 28.96 ต่อ 100,000 คน และมากกว่าความดันโลหิตสูงและหลอดเลือดในสมอง ซึ่งมีเพียง 15,648 คน คิดเป็น 24.66 ต่อ 100,000 คน

เมื่อพิจารณาระบบหลักประกันสุขภาพในประเทศไทย ปัจจุบันคนไทยอยู่ในระบบหลักประกันสุขภาพที่แตกต่างกันตั้งแต่แนวคิดความเป็นมาในการก่อตั้งกองทุน การบังคับใช้กฎหมาย อำนาจในการกำหนดสิทธิประโยชน์ เงื่อนไขการใช้บริการ วิธีและอัตราการจ่ายเงินถึง 4 ระบบ ประกอบด้วย

1.ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) รับผิดชอบ 47.7 ล้านคน คิดเป็น 75.7%

2.ระบบประกันสังคม ของสำนักงานประกันสังคม (สปส.)รับผิดชอบ 9.9 ล้านคน คิดเป็น 15.3%

3.ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ พนักงานรัฐวิสาหกิจและบุคลากรของรัฐ ของกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง รับผิดชอบ 4.9 ล้านคน คิดเป็น 7.8%

และ 4.ระบบอื่นๆ เช่น ทหารผ่านศึก ครูเอกชน บุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิ สมาชิกสภาผู้แทนราษฎร (ส.ส.) และ สมาชิกวุฒิสภา (ส.ว.) รับผิดชอบ 0.68 ล้านคน คิดเป็น 0.2% ซึ่งทั้งหมดนี้ส่งผลให้เกิดความเหลื่อมล้ำระหว่างระบบ

ยิ่งหากเปรียบเทียบสิทธิประโยชน์ด้านการแพทย์ โดยเฉพาะในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) ที่รักษาฟรีให้กับสมาชิก 47.7 ล้านคน กับระบบประกันสังคม ที่ให้ผู้ประกันตนร่วมจ่ายสมทบเข้ากองทุนและดูแลสมาชิกเพียง 9.9 ล้านคน ยิ่งเห็นถึงความแตกต่าง เช่น ผู้มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้รับการคุ้มครองทันทีเมื่อลงทะเบียน และจะสิ้นสุดการคุ้มครองหากมีการเปลี่ยนไปใช้สิทธิอื่นๆ ขณะที่ระบบประกันสังคมต้องจ่ายเงินสมทบในระยะเวลาที่กำหนด เช่น กรณีเจ็บป่วยต้องส่งเงินสมทบติดต่อกันไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายใน 15 วัน กรณีคลอดบุตรต้องส่งเงินสมทบไม่น้อยกว่า 7 เดือน หากขาดการจ่ายเงินสมทบเกิน 3 เดือน ถือว่าสิทธินั้นเป็นอันสิ้นสุด

เมื่อพิจารณาในด้านสิทธิประโยชน์ พบว่าทั้งสองระบบมีความแตกต่างกันถึง 15 ประการ ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าครอบคลุมมากกว่า 14 รายการ ยกเว้นรากฟันเทียม แต่ให้อุปกรณ์และอวัยวะเทียม 207 รายการ

ขณะที่ระบบประกันสังคม แม้ขณะนี้จะเพิ่มสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ใน 7 กรณี ได้แก่ 1.เพิ่มค่ารักษามะเร็ง 7 ชนิด 2.เพิ่มสิทธิประโยชน์ด้านทันตกรรมผ่าฟันคุดครั้งละ 300 บาท โดยให้รวมกับการถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน รวมแล้วไม่เกิน 2 ครั้ง หรือ 600 บาทต่อปี และใส่ฟันเทียมตามอัตราที่กำหนด 3.ยกเลิกจำกัดการเจ็บป่วยฉุกเฉินไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี เป็นไม่จำกัดจำนวนครั้ง 4.สิทธิประโยชน์ไตขยายครอบคลุมผู้ป่วยไตวายก่อนเข้าเป็นผู้ประกันตน 5.การรักษาโรคเรื้อรังจากไม่เกิน 180 วัน เป็นดูแลต่อเนื่องภายใน 1 ปี 6.การจัดการเรื่องยาจำเป็นที่มีราคาแพง โดยลงนามร่วมกับ สปสช. และกรมบัญชีกลางจัดทำราคากลางยา และ 7.ความครอบคลุมยาต้านไวรัสเอชไอวี หรือกรณีการปรับวิธีจ่ายเงินสำหรับผู้ป่วยใน จากเหมาจ่ายรายหัวร่วมกับผู้ป่วยนอก มาเป็นแบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม หรือที่เรียกย่อๆ ว่า ดีอาร์จี (Diagnostics Related Groups) เริ่มต้นตั้งแต่วงเงิน 15,000 บาท สูงสุดไม่เกิน 600,000 บาทต่อราย แต่ยังคงพบว่าผู้ประกันตนยังได้รับสิทธิประโยชน์ต่างๆ น้อยกว่าผู้ที่ใช้สิทธิหลักประสุขภาพถ้วนหน้าอยู่มาก

นพ.พงศธร พอกเพิ่มดี นักวิชาการเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข ให้ความเห็นว่า ขณะนี้รัฐบาลได้"ประกาศนโยบายลดความเหลื่อมล้ำในระบบหลักประกันสุขภาพ โดยเริ่มต้นที่ นโยบายเจ็บป่วยฉุกเฉิน ภายใต้สโลแกน "เจ็บป่วยฉุกเฉิน รักษาทุกที่ ทั่วถึงทุกคน" ซึ่งทำให้ผู้ใช้สิทธิจากทั้ง 3 กองทุนหลักประกันสุขภาพ สามารถเข้ารับบริการรักษาพยาบาลในหน่วยบริการทุกแห่งทั้งของรัฐบาลและเอกชน โดยไม่ต้องคำนึงถึงสิทธิด้านการรักษาพยาบาล ซึ่งทำให้ประชาชนได้รับประโยชน์มากขึ้น เช่น ข้าราชการและพนักงานรัฐวิสาหกิจสามารถไปใช้บริการในโรงพยาบาลเอกชนได้ จากเดิมที่ต้องใช้บริการเฉพาะโรงพยาบาลของรัฐ ส่วนผู้ประกันตนไม่จำเป็นต้องสำรองจ่ายเงิน และสามารถใช้บริการในโรงพยาบาลเอกชนได้เพิ่มขึ้น ขณะที่ผู้ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าก็สามารถเข้าโรงพยาบาลเอกชนได้มากขึ้น

"แต่อย่างไรก็ตาม ทั้ง 3 ระบบก็ยังมีความเหลื่อมล้ำกันอีกมาก ทั้งขอบเขตเงื่อนไขการให้บริการ สิทธิประโยชน์ วิธีการจ่ายเงิน และอัตราการจ่ายเงิน ในเมื่อรัฐบาลมีแผนจะดำเนินการให้คนไทยได้รับบริการจากระบบหลักประกันสุขภาพที่มีอยู่ในประเทศอย่างเท่าเทียมกันแล้ว ก็เป็นเรื่องดีที่สภาที่ปรึกษาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติจะเสนอ ครม.ให้เดินหน้าโครงการรักษามะเร็งมาตรฐานเดียวฯ ต่อไป" นพ.พงศธร กล่าว

ล่าสุด สภาที่ปรึกษาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ได้จำทำข้อเสนอแนะเกี่ยวกับเรื่องนี้ต่อรัฐบาลโดยเสนอให้ 1.ปรับสิทธิประโยชน์ และวิธีการรักษามะเร็งทุกโรคให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน โดยเฉพาะยาราคาแพง ที่ต้องเป็นมาตรฐานเดียวกัน ทั้ง 3 ระบบ 2.ปรับวิธีจ่ายเงินให้หน่วยบริการ โดยเฉพาะวิธีจ่ายเงินสำหรับการรับยามะเร็งแบบผู้ป่วยนอกให้เป็นลักษณะเฉพาะอัตราเดียวกัน แยกจากงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว เนื่องจากเป็นการรักษาที่มีราคาแพง เพื่อให้ผู้ป่วยมะเร็งเข้าถึงการรักษาได้ดีขึ้น ไม่มีปัญหาเช่นผู้ป่วยประกันสังคม ส่วนการจ่ายเงินแบบผู้ป่วยในให้จ่ายอัตราต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ (relative weight: RW) ที่เท่ากัน เพื่อให้เกิดความเป็นธรรม และไม่เลือกปฏิบัติ 3.ให้ทั้ง 3 กองทุน จัดงบประมาณให้ความสำคัญกับการรณรงค์ให้สุขศึกษาประชาสัมพันธ์ (primary prevention) และคัดกรองกลุ่มเสี่ยง (risk group finding) เช่น การตรวจอุจจาระเพื่อหาไข่พยาธิใบไม้ในตับ การใช้สารเคมีในอาหาร เป็นต้น

นพ.พงศธร กล่าวอีกว่า เนื่องจากโรคมะเร็งเป็นสาเหตุการตายอันดับหนึ่ง จึงจำเป็นอย่างยิ่งที่รัฐบาลจะต้องพิจารณาอย่างเร่งด่วน เพราะจากการวิเคราะห์ปัจจัยรอบด้าน มาตรฐานการรักษาโรคมะเร็งในบ้านเรายังต้องปรับแก้ ซึ่งที่ชัดเจนคือ

1.ยารักษาโรคมะเร็ง มียาราคาแพงอย่างน้อย 6 ชนิด ได้แก่ Imatinib, Rituximab, Trastuzumab, Bivacizumab, Erlotinib และ Gefitinib ที่ใช้รักษามะเร็งประเภทต่างๆ แต่ผู้ป่วยที่เข้าถึงคือเฉพาะกลุ่มสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและรัฐวิสาหกิจ เพียง 5 ล้านคน เพราะเป็นยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ

2.การบริหารจัดการงบประมาณการรักษาโรคมะเร็งของทั้ง 3 ระบบ พบว่ากลุ่มข้าราชการและรัฐวิสาหกิจและบุคลากรของรัฐมีสิทธิประโยชน์ที่ดีกว่าระบบอื่นๆ ทั้ง วิธีการจ่ายเงินแบบไม่จำกัด ได้ยาราคาแพง ขณะที่ระบบประกันสังคมปรับอัตราการจ่ายสำหรับผู้ป่วยในสูงกว่ากองทุนอื่นๆ แต่ยังขาดระบบการจัดการเข้าถึงยาหรือบริการที่มีราคาแพง ซึ่งหมายความว่า แม้จะมีอัตราการจ่ายเงินที่สูงกว่าแต่ไม่ได้ให้คุณภาพการรักษาที่ดีกว่าระบบอื่น

3.คุณภาพการรักษาพยาบาล จากการเปรียบเทียบข้อมูลปี 2552 และ ปี 2553 ระหว่างผู้ป่วยมะเร็งสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ากับประกันสังคม ซึ่งมีดัชนีชี้วัด ได้แก่ อัตราการเสียชีวิตภายใน 30 วัน อัตราการกลับไปรักษาซ้ำภายใน 28 วัน และอัตราการเสียชีวิตขณะจำหน่าย พบว่า โรคมะเร็งตับ ผู้ป่วยระบบประกันสังคมมีอัตราการเสียชีวิตใน 30 วัน มากกว่าผู้ป่วยระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ส่วนอัตราการกลับไปรักษาซ้ำกับอัตราการเสียชีวิตขณะจำหน่ายไม่แตกต่างกัน ส่วนโรคมะเร็งปอดและโรคมะเร็งปากมดลูก ทั้งสามตัวชี้วัดไม่แตกต่างกัน

เมื่อพิจารณาถึงอัตราการรอดเฉลี่ยของผู้ป่วยโรคมะเร็งชนิดต่างๆ พบว่า โรคมะเร็งตับ ผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีระยะเวลาการรอดชีวิตเฉลี่ย 12.4 เดือน อัตราการรอดชีวิตในระยะ 1 ปี ร้อยละ 52.9 และ 2 ปี ร้อยละ 50.5 ส่วนผู้ป่วยระบบประกันสังคมมีระยะเวลารอดชีวิตเฉลี่ย 5.3 เดือน อัตรารอดชีวิตใน 1 ปี ร้อยละ 29.6 และ 2 ปี ร้อยละ 12.4 ส่วนโรคมะเร็งปอด พบว่าผู้ป่วยของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีระยะเวลารอดชีวิตเฉลี่ย 14.6 เดือน อัตรารอดชีวิตในระยะเวลา 1 ปี ร้อยละ 63.3 และ 2 ปี ร้อยละ 60.2 ผู้ป่วยระบบประกันสังคม มีระยะเวลารอดชีวิตเฉลี่ย 7.3 เดือน อัตรารอดชีวิตในระยะเวลา 1 ปี ร้อยละ 29.5 และ 2 ปี ร้อยละ 17.2 โรคมะเร็งปากมดลูก พบว่าผู้ป่วยของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีระยะเวลารอดชีวิตเฉลี่ย 20.1 เดือน อัตรารอดชีวิตในระยะเวลา 1 ปี ร้อยละ 89.1และ 2 ปี ร้อยละ 85 ผู้ป่วยระบบประกันสังคม มีระยะเวลารอดชีวิตเฉลี่ย 14.8 เดือน อัตรารอดชีวิตในระยะเวลา 1 ปี ร้อยละ 75 และ 2 ปี ร้อยละ 64.5 โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดไมอิลอยด์ พบว่าผู้ป่วยของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีระยะเวลารอดชีวิตเฉลี่ย 16.7 เดือน อัตรารอดชีวิตในระยะเวลา 1 ปี ร้อยละ 70.9 และ 2 ปี ร้อยละ66.9 ผู้ป่วยระบบประกันสังคม มีระยะเวลารอดชีวิตเฉลี่ย 10.5 เดือน อัตรารอดชีวิตในระยะเวลา 1 ปี ร้อยละ 46.2 และ 2 ปี ร้อยละ 32.6 จากข้อมูลข้างต้นสะท้อนให้เห็นว่าในภาพรวมนั้นผู้ป่วยภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้รับการดูที่ดีกว่าระบบประกันสังคม

4.การรักษาพยาบาลและการส่งต่อ ปัญหาของระบบประกันสังคมคือ ให้การรักษาผู้ประกันตนที่ป่วยเป็นมะเร็ง แต่ไม่ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ซึ่งขณะนี้หน่วยงานที่ทำหน้าที่ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคคือสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงทำให้เกิดรอยต่อในการดูแลผู้ประกันตน โดยเฉพาะโรคมะเร็งปากมดลูกที่โรงพยาบาลในเครือข่ายประกันสังคม ซึ่งส่วนใหญ่เป็นโรงพยาบาลเอกชน ไม่ส่งต่อผู้ป่วยไปรับการรักษาในโรงพยาบาลอื่นๆ หากตรวจพบว่ามีผู้ประกันตนป่วยเป็นโรคดังกล่าว ทั้งๆที่สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลจากสำนักงานประกันสังคมได้ตามอัตราที่กำหนด

ด้วยเหตุผลเหล่านี้ เห็นทีรัฐบาลควรต้องเร่งพิจารณาเสียแล้ว เพราะหากทำเรื่องนี้สำเร็จ นอกจากจะเป็นประโยชน์ต่อคนไทยทั้งแผ่นดินแล้ว นโยบายลดความเหลื่อมล้ำในระบบหลักประกันสุขภาพของรัฐบาลก็จะได้คะแนนจากคนไทยทั้งแผ่นดินอย่างท่วมท้นแน่นอน